Hjärtsvikt – symtom, orsaker, behandling och prognos

Hjärtsvikt betyder att hjärtat inte längre klarar att pumpa ut så mycket blod som kroppen behöver, eller bara klarar det genom att arbeta med förhöjt tryck. Det är inte en sjukdom i sig utan ett tillstånd som uppstår när hjärtmuskeln skadats eller överbelastats av något annat – oftast en tidigare hjärtinfarkt, många år med högt blodtryck eller ett klaffel. Ungefär 200 000–250 000 personer i Sverige lever med hjärtsvikt, och det är den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning hos personer över 65 år.

Ordet svikt låter dramatiskt, och diagnosen oroar många. Men bilden har förändrats. De senaste tio åren har flera nya läkemedel visat sig förlänga livet och minska behovet av sjukhusvård, och i dag behandlas de flesta med fyra olika läkemedelsgrupper samtidigt. Rätt behandlad kan hjärtsvikt för många vara ett tillstånd man lever med i många år, med god livskvalitet.

Den här artikeln går igenom vad hjärtsvikt är, hur du känner igen symtomen, hur diagnosen ställs, vilka behandlingar som finns och vad du själv kan göra för att må så bra som möjligt.

Vad är hjärtsvikt?

Hjärtat är en muskelpump med två kretslopp. Höger halva tar emot syrefattigt blod från kroppen och pumpar det till lungorna. Vänster halva tar emot det syresatta blodet från lungorna och pumpar det ut i kroppen. Vid hjärtsvikt räcker pumpkraften inte till, och det får två konsekvenser: för lite blod når ut till muskler och organ, och blodet stockar sig bakom den sviktande kammaren. Stockning bakom vänster kammare ger vätska i lungorna och andnöd; stockning bakom höger kammare ger svullna ben och vätska i buken.

Läkare delar in hjärtsvikt efter hjärtats ejektionsfraktion, ofta förkortat EF. Det är den andel av blodet i vänster kammare som pumpas ut vid varje slag och mäts med ultraljud. Ett friskt hjärta har en EF på cirka 55–70 procent.

Att EF är normal betyder alltså inte att hjärtat är friskt. Vid HFpEF är problemet att kammaren inte slappnar av och fylls ordentligt mellan slagen – hjärtat är stelt snarare än svagt. Ungefär hälften av alla med hjärtsvikt har denna form, och den har länge varit svårare att behandla.

Man skiljer också på kronisk hjärtsvikt, som utvecklas och behandlas över lång tid, och akut hjärtsvikt, där symtomen kommer snabbt och ofta kräver sjukhusvård. Akut svikt kan vara första tecknet på sjukdomen, men är oftare en försämring av känd kronisk svikt – utlöst av exempelvis en infektion, förmaksflimmer, glömda mediciner eller för mycket salt och vätska.

Symtom

Hjärtsvikt kommer oftast smygande. Många vänjer sig vid att orka mindre och tolkar det som ålder, dålig kondition eller övervikt. Det är en av anledningarna till att diagnosen ofta ställs sent.

Andfåddhet är det vanligaste symtomet. Först märks den bara vid ansträngning – trappor, backar, att bära matkassar. Senare räcker det med att gå på plan mark eller klä på sig. Ett typiskt tecken är ortopné: du behöver sova med huvudet högt, på flera kuddar, för att inte bli andfådd när du ligger platt. Vätskan i lungorna fördelar sig annorlunda i liggande, och en del vaknar på natten av plötslig andnöd och måste sätta sig upp eller gå till fönstret.

Trötthet och kraftlöshet är nästan lika vanligt och beror på att muskler och organ får för lite blod. Det är en trötthet som vila inte riktigt hjälper mot.

Svullnad, i medicinskt språk ödem, visar sig oftast som svullna fotleder och underben som är värst på kvällen och bättre på morgonen. Vid svårare svikt kan svullnaden nå upp på låren, och vätska kan samlas i buken så att byxorna sitter trängre och aptiten minskar. En snabb viktökning på några kilo under några dagar beror nästan alltid på vätska, inte fett.

Andra symtom är hosta, särskilt nattetid, behov att kissa ofta på natten, hjärtklappning, yrsel, nedsatt aptit och koncentrationssvårigheter. Hos äldre kan förvirring vara det tydligaste tecknet.

NYHA-klasser

För att beskriva hur mycket svikten begränsar vardagen används en skala från New York Heart Association, NYHA. Den bygger helt på symtom och säger inget direkt om hur nedsatt EF är – man kan ha låg EF och lindriga symtom eller omvänt. Klassen används både för att följa sjukdomen över tid och för att avgöra vilka behandlingar som är aktuella.

Orsaker och riskfaktorer

Hjärtsvikt är slutstationen för många olika hjärtsjukdomar. De två vanligaste orsakerna i Sverige är kranskärlssjukdom och högt blodtryck, och de står tillsammans för ungefär två tredjedelar av fallen.

Efter en hjärtinfarkt ersätts den döda muskeln av ärrvävnad som inte kan dra ihop sig. Är området stort, eller har man haft flera infarkter, räcker den återstående muskeln inte till. Även kärlkramp utan infarkt kan över tid försvaga muskeln genom kronisk syrebrist.

Högt blodtryck tvingar hjärtat att pumpa mot ett högre motstånd år efter år. Muskeln förtjockas först, blir sedan stel och till slut utmattad. Högt blodtryck är den viktigaste orsaken till hjärtsvikt med bevarad pumpförmåga, och det går att förebygga – välbehandlat blodtryck minskar risken för hjärtsvikt med ungefär hälften.

Klaffel, framför allt förträngd aortaklaff och läckande mitralisklaff, belastar hjärtat genom att det måste pumpa mot ett hinder eller pumpa om samma blod flera gånger. Läs mer i artikeln om klaffsjukdom.

Förmaksflimmer med snabb puls under lång tid kan i sig försvaga kammaren, och omvänt orsakar hjärtsvikt ofta flimmer. De två tillstånden förstärker varandra, och ungefär en tredjedel av sviktpatienterna har flimmer.

Kardiomyopatier är sjukdomar i själva hjärtmuskeln. Dilaterad kardiomyopati, där kammaren vidgas och försvagas, kan vara ärftlig, orsakas av virusinfektion (hjärtmuskelinflammation), långvarigt högt alkoholintag, vissa cellgifter eller uppstå i samband med graviditet. Hypertrof kardiomyopati, en ärftlig förtjockning av muskeln, ger oftare stel kammare.

Andra orsaker är diabetes, kronisk njursjukdom, sköldkörtelrubbningar, svår blodbrist, sömnapné och medfödda hjärtfel. Hos många äldre finns flera orsaker samtidigt.

Så ställs diagnosen

Misstanken väcks av symtomen i kombination med sjukhistorien. Läkaren lyssnar på hjärta och lungor, känner efter svullnad, tittar på halsvenerna och mäter blodtryck och puls. Vid lungstas hörs ofta rassel, och ibland hörs ett blåsljud som pekar på ett klaffel.

Ett EKG tas alltid. Det kan visa tecken på tidigare infarkt, förmaksflimmer, förtjockad kammare eller ledningshinder. Ett helt normalt EKG gör hjärtsvikt mindre sannolik, men utesluter den inte.

NT-proBNP

Blodprovet NT-proBNP är det viktigaste enskilda provet vid misstänkt hjärtsvikt. Det är ett hormon som frisätts från hjärtmuskeln när kamrarna sträcks ut av för högt tryck. Hos en patient med smygande symtom på vårdcentralen gör ett NT-proBNP under 125 ng/L hjärtsvikt mycket osannolik, och utredningen kan då ofta riktas mot andra orsaker till andfåddheten. Vid akuta symtom på sjukhus används en högre gräns, 300 ng/L.

Ett förhöjt värde bevisar inte hjärtsvikt. NT-proBNP stiger också med åldern, vid nedsatt njurfunktion, förmaksflimmer, lungemboli och svår infektion, och värdet är lägre än väntat hos personer med kraftig övervikt. Provet är därför ett filter som avgör vem som ska gå vidare till ultraljud. Du kan läsa mer om provet i artikeln om blodprov för hjärtat. Samtidigt tas vanligen blodvärde, njurfunktion, elektrolyter, sköldkörtelprov, levervärden, blodsocker och järnstatus.

Ultraljud av hjärtat

Ultraljud av hjärtat, ekokardiografi, bekräftar diagnosen. Undersökningen mäter ejektionsfraktionen, visar om kamrarna är förstorade eller förtjockade, hur klaffarna fungerar, hur väl kammaren fylls och om trycket i lungkretsloppet är förhöjt. Den ger också ledtrådar till orsaken, till exempel ett ärr efter infarkt eller en förträngd klaff. Undersökningen är smärtfri, tar 30–45 minuter och kräver ingen förberedelse.

Beroende på vad ultraljudet visar kan utredningen fortsätta med kranskärlsröntgen eller CT av hjärtat för att leta efter kranskärlssjukdom, magnetkameraundersökning av hjärtat vid oklar kardiomyopati, eller långtids-EKG vid misstänkt arytmi.

Behandling

Behandlingen har tre mål: att du ska må bättre och orka mer, att du ska slippa sjukhusinläggningar och att du ska leva längre. Vilka läkemedel som används beror på typen av hjärtsvikt, och behandlingen är bäst dokumenterad vid nedsatt pumpförmåga.

De fyra pelarna vid nedsatt pumpförmåga

Vid HFrEF rekommenderar de europeiska riktlinjerna från 2021, uppdaterade 2023, att alla patienter som tolererar det behandlas med fyra läkemedelsgrupper samtidigt. Var och en har i stora studier visat sig minska både dödlighet och sjukhusinläggningar, och effekterna läggs på varandra. Målet är att komma igång med alla fyra inom några veckor, i låga doser som sedan höjs stegvis enligt läkarens ordination.

Sakubitril-valsartan, ARNI, ersätter ACE-hämmaren hos många. I studien PARADIGM-HF med drygt 8 400 patienter minskade kombinationen risken för död i hjärt-kärlsjukdom eller sjukhusvård för hjärtsvikt från 26,5 till 21,8 procent under cirka 27 månader, jämfört med enalapril. SGLT2-hämmarna utvecklades ursprungligen mot diabetes men visade sig skydda hjärtat oavsett blodsocker. I DAPA-HF minskade dapagliflozin motsvarande risk från 21,2 till 16,3 procent på 18 månader. Det motsvarar ungefär att en av 20 behandlade undviker en allvarlig händelse under den tiden.

Alla fyra kan sänka blodtrycket, och det är vanligt att känna sig trött eller yr de första veckorna. Det brukar gå över, och det är viktigt att inte avbryta behandlingen på egen hand. Berätta i stället för din läkare eller hjärtsviktssjuksköterska, så kan doserna anpassas.

Behandling vid bevarad eller lätt nedsatt pumpförmåga

Länge saknades läkemedel som påverkade prognosen vid HFpEF. Det ändrades med studierna EMPEROR-Preserved och DELIVER, som visade att SGLT2-hämmare minskar sjukhusinläggningar även vid bevarad pumpförmåga. De rekommenderas därför nu till alla med symtomgivande hjärtsvikt oavsett EF. I övrigt är behandlingen vid HFpEF inriktad på vätskedrivande vid behov och på att behandla det som driver svikten: blodtrycket, förmaksflimret, övervikten, diabetesen och sömnapnén. Vid HFmrEF används ofta samma läkemedel som vid HFrEF, även om bevisläget är svagare.

Vätskedrivande läkemedel

Diuretika – framför allt furosemid (Furix, Lasix) och torasemid – gör att njurarna utsöndrar mer salt och vatten. De lindrar snabbt andnöd och svullnad men förlänger inte livet i sig, och målet är därför lägsta dos som håller dig fri från vätska. Många får en skriftlig plan för flexibel dosering: en extra tablett vid viss viktökning, en lägre dos vid värme, feber eller magsjuka. Diuretika kan rubba kalium och natrium och påverka njurarna, så blodprover följs regelbundet.

Andra läkemedel

Vid kvarstående symtom trots de fyra pelarna kan ivabradin (som sänker pulsen), digoxin, vericiguat eller hydralazin i kombination med nitrat läggas till. Järnbrist är vanligt vid hjärtsvikt och behandlas med järn direkt i blodet, vilket förbättrar ork och livskvalitet. Vaccination mot influensa, pneumokocker och covid-19 rekommenderas, eftersom infektioner är en vanlig utlösande orsak till försämring.

Pacemaker, ICD och andra ingrepp

En del patienter har trots bästa läkemedelsbehandling kvar en EF på 35 procent eller lägre. Då bedöms behovet av implanterbar defibrillator, ICD, som kan bryta livshotande rytmrubbningar – hjärtsvikt ökar risken för plötsligt hjärtstopp. Har man dessutom ett brett QRS-komplex på EKG, ett tecken på att kamrarna inte drar ihop sig samtidigt, kan en biventrikulär pacemaker, CRT, synkronisera dem och förbättra pumpförmågan. Läs mer i artikeln om pacemaker och ICD.

Där orsaken går att åtgärda är det ofta avgörande: ballongvidgning eller bypassoperation vid kranskärlssjukdom, klaffoperation eller kateterburen klaffbehandling vid klaffel, ablation vid förmaksflimmer. Vid avancerad svikt hos yngre patienter kan mekanisk hjärtpump eller hjärttransplantation bli aktuellt.

Att leva med hjärtsvikt – vad du kan göra själv

Egenvård är en lika viktig del av behandlingen som läkemedlen. De flesta regioner har hjärtsviktsmottagningar med specialutbildade sjuksköterskor, och uppföljning där minskar sjukhusinläggningar.

Väg dig varje morgon, efter toalettbesök och före frukost, och skriv upp vikten. Ökar den med mer än två kilo på tre dagar beror det nästan alltid på vätska. Då ska du följa din diuretikaplan eller kontakta mottagningen. Minskar vikten snabbt kan du i stället vara uttorkad, vilket också är skadligt.

Begränsa saltet. Salt binder vätska, och ett intag under 5–6 gram per dag är ett rimligt mål. Det mesta saltet kommer från bröd, charkvaror, ost, färdigmat och restaurangmat snarare än saltkaret. Saltersättning med kalium ska du undvika utan att först fråga läkaren, eftersom flera sviktläkemedel höjer kaliumnivån.

Vätskeintaget behöver inte begränsas hårt hos alla. Vid svår svikt eller lågt natrium brukar 1,5–2 liter per dag rekommenderas. Alkohol försvagar hjärtmuskeln och bör begränsas kraftigt; om svikten orsakats av alkohol är rådet att helt avstå.

Rör på dig. Regelbunden träning, i början helst inom hjärtrehabilitering under ledning av fysioterapeut, förbättrar kondition, muskelstyrka och livskvalitet och minskar sjukhusinläggningar. En kombination av konditionsträning på måttlig nivå och styrketräning är det som rekommenderas, anpassat till din NYHA-klass. Läs mer i artikeln om motion och träning för hjärtat.

Sluta röka om du röker, och se över sömnen. Sömnapné finns hos upp till hälften av alla med hjärtsvikt och förvärrar den; behandling med andningsmask kan ge tydlig förbättring av ork och nattlig andnöd.

Ta medicinerna som ordinerat även när du mår bra, och var försiktig med receptfria antiinflammatoriska värktabletter som ibuprofen, diklofenak och naproxen. De får kroppen att hålla kvar salt och vätska och är en vanlig orsak till försämring. Paracetamol går i allmänhet bra.

Prognos

Prognosen vid hjärtsvikt har förbättrats påtagligt. Varje ny läkemedelsgrupp har minskat dödligheten, och data från det svenska kvalitetsregistret RiksSvikt visar att patienter som får alla rekommenderade behandlingar lever längre än de som inte får det. Samtidigt är hjärtsvikt fortfarande ett allvarligt tillstånd, och prognosen är sämre än vid många cancerformer när sjukdomen är långt gången.

Hur det går för dig beror på orsaken, hur nedsatt pumpförmågan är, din NYHA-klass, din ålder, njurfunktionen och andra sjukdomar – men också på hur väl behandlingen fungerar och hur egenvården sköts. Hos en del förbättras pumpförmågan markant med behandling, ibland till det normala. Medicinerna behålls då i regel, eftersom svikten ofta återkommer om de sätts ut.

När sjukdomen är långt framskriden

För en del, ofta efter många år, blir svikten så svår att symtomen kvarstår trots all behandling, med upprepade sjukhusinläggningar. Då är det värdefullt att i lugn och ro prata med sin läkare om vad man själv tycker är viktigt framöver. Palliativ vård vid hjärtsvikt handlar inte om att ge upp, utan om att lindra andnöd, trötthet och oro och om att få stöd både för patienten och de närstående. Sviktbehandlingen fortsätter oftast parallellt, eftersom den lindrar symtom. Många upplever att samtalet ger trygghet och att det blir lättare att planera vardagen när man vet vad som gäller.

När ska du söka vård?

Sök omedelbart via 112 vid svår andnöd i vila, bröstsmärta som inte ger med sig, svimning eller plötslig förvirring. Kontakta din hjärtsviktsmottagning, vårdcentral eller 1177 samma dag om vikten ökat mer än två kilo på tre dagar, om du behöver fler kuddar för att sova eller om svullnaden ökar snabbt. Boka tid på vårdcentralen om du blir andfådd vid ansträngningar som nyligen gick bra, har svullna ben på kvällarna eller en oförklarad trötthet – särskilt om du har haft hjärtinfarkt, högt blodtryck eller förmaksflimmer länge. Du kan också använda vår blodtryckskalkylator för att se om ditt blodtryck ligger i ett intervall som bör följas upp.