Kranskärlsröntgen och CT av hjärtat – så går undersökningarna till

Kranskärlen är de blodkärl som försörjer själva hjärtmuskeln med syre. När de förträngs av åderförkalkning kan det ge kärlkramp, och om ett kärl täpps till helt blir det en hjärtinfarkt. För att se hur kranskärlen ser ut inifrån används framför allt två undersökningar: kranskärlsröntgen, där en tunn kateter förs in till hjärtat, och CT av kranskärlen, där bilderna tas med datortomografi utan kateter.

Båda undersökningarna är vanliga och säkra. I Sverige görs varje år tiotusentals kranskärlsröntgen, och alla registreras i kvalitetsregistret SWEDEHEART. Här får du veta vad undersökningarna visar, hur du förbereder dig, hur det går till steg för steg, hur resultatet tolkas och vad som händer sedan.

Vad visar undersökningarna?

Kranskärlsröntgen kallas också koronarangiografi eller kateterburen kranskärlsundersökning. Läkaren sprutar in kontrastmedel direkt i kranskärlen och filmar med röntgen. Bilderna visar exakt var det finns förträngningar och hur uttalade de är. Om det behövs kan förträngningen behandlas direkt med ballongvidgning och stent.

CT av kranskärlen kallas också DT-kranskärl eller CCTA. Kontrastmedlet ges i en ven i armen, och en datortomograf tar tredimensionella bilder av hjärtat. Undersökningen visar både förträngningar och plack i kärlväggen, även sådana som ännu inte förträngt kärlet. Kalciumscore är en enklare CT-undersökning utan kontrastmedel som bara mäter mängden kalk i kranskärlen.

När görs kranskärlsröntgen?

Den vanligaste anledningen är akut hjärtinfarkt. Vid en STEMI, där ett kranskärl är helt stängt, görs kranskärlsröntgen akut för att öppna kärlet så fort som möjligt. Vid andra typer av infarkt görs den oftast inom ett till två dygn.

Vid stabil kärlkramp görs kranskärlsröntgen när symtomen inte går att kontrollera med läkemedel, när andra undersökningar som arbetsprov eller CT talar för en allvarlig förträngning, eller när det finns tecken på nedsatt pumpförmåga. Undersökningen görs också inför operationer av hjärtklaffar, efter hjärtstopp och ibland vid oklar hjärtsvikt.

Förberedelser

Inför en planerad undersökning får du en kallelse med instruktioner. Läs den noga, eftersom rutinerna skiljer sig mellan sjukhus. Några saker gäller nästan alltid.

Mat och dryck. Många kliniker ber dig avstå från mat några timmar före undersökningen men låter dig dricka vatten. Allt fler kliniker låter dig äta lätt, eftersom nyare studier tyder på att fasta inte behövs. Följ instruktionen i kallelsen.

Blodförtunnande läkemedel. Trombyl och andra trombocythämmare som klopidogrel eller tikagrelor ska du nästan alltid fortsätta med. Waran och NOAK-läkemedel som Eliquis, Xarelto, Pradaxa och Lixiana pausas ofta någon eller några dagar före en planerad undersökning, men det beror på vilken väg man går in och på din njurfunktion. Sluta aldrig med blodförtunnande läkemedel på eget initiativ.

Metformin och diabetes. Om du har kraftigt nedsatt njurfunktion pausas metformin från undersökningsdagen och tas upp igen efter ungefär två dygn när ett nytt blodprov visar att njurfunktionen är stabil. Med normal eller lätt nedsatt njurfunktion kan de flesta fortsätta som vanligt. Tar du insulin och ska fasta behöver dosen ofta justeras – fråga i förväg.

Kontrastmedel och njurar. Kontrastmedlet innehåller jod och utsöndras via njurarna. Före undersökningen tar man blodprov för att kontrollera njurfunktionen, blodvärdet och ibland PK-värdet. Om njurfunktionen är nedsatt får du ofta vätska i dropp före och efter, och man använder så lite kontrastmedel som möjligt.

Tidigare reaktioner. Berätta om du tidigare har reagerat på kontrastmedel, om du kan vara gravid och om du har en överaktiv sköldkörtel. Allergi mot skaldjur eller fisk har inget med kontrastmedel att göra.

Ta med en lista över dina läkemedel, ta av ringar på den hand som kan bli aktuell och ordna med skjuts hem. Du ska inte köra bil samma dag.

Så går kranskärlsröntgen till

Undersökningen görs på ett angiografilab, ett rum med en röntgenapparat som kan vridas runt dig. Du är vaken hela tiden och kan prata med personalen. Den som är nervös kan få lugnande medicin.

1. Du får en nål i armen och lägger dig på rygg på britsen. EKG-elektroder sätts på bröstet så att hjärtrytmen kan följas.
2. Huden i handleden, eller ibland i ljumsken, tvättas och du täcks med sterila dukar. Du får lokalbedövning, som kan svida en kort stund.
3. Läkaren sticker in en tunn plastslang, en så kallad introducer, i artären. Ibland ges läkemedel genom den för att artären inte ska krampa, vilket kan ge en kort värmekänsla i armen.
4. En tunn kateter förs upp genom artären till hjärtat. Det känns inte, eftersom blodkärlen inte har några känselnerver på insidan.
5. Kontrastmedel sprutas in i kranskärlen samtidigt som röntgenapparaten filmar från olika vinklar. Du kan bli ombedd att hålla andan i några sekunder.
6. Ibland sprutas kontrast även in i vänster kammare för att mäta pumpförmågan. Det ger en kraftig värmekänsla i hela kroppen och ofta en känsla av att kissa på sig. Det är ofarligt och går över på några sekunder.

Själva undersökningen tar oftast 20–45 minuter. Läkaren kan ofta berätta resultatet direkt. Om det finns en förträngning som behöver behandlas kan det i många fall göras vid samma tillfälle med ballongvidgning och stent, så kallad PCI – det har man då pratat om med dig i förväg.

FFR och iFR – spelar förträngningen någon roll?

En förträngning som ser måttlig ut på bilden behöver inte begränsa blodflödet. För att avgöra det kan läkaren föra in en mycket tunn tryckmätande ledare förbi förträngningen och jämföra trycket före och efter. Vid FFR-mätning ges först ett läkemedel, adenosin, som vidgar kärlen och kan ge en kort känsla av tryck över bröstet eller andfåddhet. Vid iFR behövs inget läkemedel.

Svenska forskare visade i iFR-SWEDEHEART-studien, med drygt 2 000 patienter, att iFR fungerade lika bra som FFR för att avgöra vilka förträngningar som behöver behandlas. Att mäta i stället för att bara bedöma bilden minskar antalet onödiga stent.

Så tolkas resultatet

Förträngningar anges i procent av kärlets diameter. Det viktigaste är ändå om förträngningen begränsar blodflödet, och var i kärlträdet den sitter.

Att kranskärlen är normala trots typiska besvär är vanligt, särskilt hos kvinnor. Orsaken kan då vara att de minsta kärlen i hjärtmuskeln inte vidgas som de ska eller att kranskärlen krampar. ESC:s riktlinjer från 2024 lyfter fram att sådana tillstånd ska utredas och behandlas, inte avfärdas.

Risker

Kranskärlsröntgen är en säker undersökning. Det vanligaste är ett blåmärke eller en ömhet vid instickstället som går över inom några veckor. Via handleden är risken för blödning mindre än via ljumsken, vilket är en anledning till att de allra flesta undersökningar i Sverige görs den vägen.

Ibland täpps artären i handleden till efteråt. Det märks oftast inte, eftersom handen även får blod från en annan artär. Via ljumsken kan det i sällsynta fall uppstå en blödning eller en utbuktning på artären som behöver behandlas. Andra risker är tillfälliga rytmrubbningar, allergisk reaktion på kontrastmedlet och påverkan på njurfunktionen. Allvarliga komplikationer som stroke, hjärtinfarkt eller död är ovanliga, i storleksordningen 1 på 1 000 eller färre vid planerade undersökningar.

Undersökningen innebär en stråldos på några millisievert, ungefär som ett eller ett par års naturlig bakgrundsstrålning. Risken med strålningen är mycket liten jämfört med nyttan när undersökningen är medicinskt motiverad.

CT av kranskärlen

CT av kranskärlen görs på röntgenavdelningen och tar omkring en halvtimme inklusive förberedelser. Undvik kaffe och energidryck några timmar före, eftersom bilderna blir bäst när pulsen är lugn. Du får ofta en tablett eller injektion med betablockerare för att sänka pulsen och nitroglycerin under tungan för att vidga kranskärlen, vilket kan ge huvudvärk. Kontrastmedlet ges i en ven i armen och ger en värmekänsla. Du ligger på rygg i en ring och håller andan i några sekunder medan bilderna tas.

Undersökningen är mycket bra på att utesluta kranskärlssjukdom. Är CT normal är det mycket osannolikt att besvären beror på förträngda kranskärl. ESC:s riktlinjer från 2024 rekommenderar därför CT som förstahandsundersökning vid misstänkt kärlkramp när sannolikheten för kranskärlssjukdom är låg till måttlig. I den skotska SCOT-HEART-studien fick patienter som utreddes med CT färre hjärtinfarkter under fem år, 2,3 procent jämfört med 3,9 procent, troligen för att fler fick förebyggande behandling när plack upptäcktes. I den europeiska DISCHARGE-studien gav en utredning som började med CT lika goda resultat som direkt kranskärlsröntgen, med färre komplikationer.

CT fungerar sämre vid kraftig förkalkning, mycket oregelbunden hjärtrytm eller hög puls som inte går att sänka. Visar CT en förträngning som kan vara betydande går man ofta vidare med kranskärlsröntgen.

Kalciumscore

Kalciumscore är en snabb CT-undersökning utan kontrastmedel och med låg stråldos, omkring 1 millisievert. Kalk i kranskärlen är ett tecken på åderförkalkning, och mängden mäts som en poäng enligt Agatston-metoden.

Poängen jämförs också med vad som är vanligt för din ålder och ditt kön. I den svenska SCAPIS-studien, där drygt 25 000 slumpvis utvalda 50–64-åringar undersöktes med CT, hade drygt 40 procent någon grad av åderförkalkning i kranskärlen och omkring 5 procent en betydande förträngning – de flesta utan att veta om det.

Kalciumscore kan vara till hjälp när det är oklart om du ska börja med statiner, till exempel när din riskbedömning hamnar nära en behandlingsgräns. Undersökningen erbjuds i regel inte som allmän screening inom den offentliga vården. Statinbehandling kan göra att kalkpoängen stiger, eftersom placken blir mer stabila och förkalkade, så upprepade mätningar under behandling säger lite.

Efter undersökningen

Efter kranskärlsröntgen via handleden får du ett tryckförband, ofta ett genomskinligt armband som blåses upp, som sitter i en till några timmar och släpps upp gradvis. Har man gått in via ljumsken används ofta en liten förslutningsanordning eller tryckförband, och du behöver ligga still några timmar. Drick gärna rikligt resten av dagen så att kontrastmedlet lämnar kroppen.

Många går hem samma dag efter en planerad undersökning. Har du fått stent stannar du ofta kvar över natten. Undvik tunga lyft och kraftig belastning med armen eller benet på instickssidan i ungefär en vecka. Ett blåmärke är vanligt, men tryck hårt med fingrarna och ring 112 om det börjar blöda kraftigt och inte slutar.

Vad som händer sedan beror på resultatet. Visar undersökningen att kranskärlen är friska får du ändå råd om att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Har du åderförkalkning får du läkemedel som statiner och trombocythämmare, och vid förträngningar ballongvidgning, bypassoperation eller enbart läkemedel. Har du fått stent är det mycket viktigt att du tar dina blodförtunnande läkemedel exakt enligt läkarens ordination och inte gör uppehåll utan att prata med din hjärtläkare först.