Pacemaker och ICD – när det behövs, operationen och livet efter

En pacemaker är en liten dosa som opereras in under huden nedanför nyckelbenet och via en eller flera tunna sladdar ger hjärtat elektriska impulser när den egna rytmen blir för långsam eller tillfälligt stannar. Den gör att hjärtat slår i en trygg takt och kan ta bort yrsel, svimningar och trötthet som beror på långsam puls.

Världens första inopererade pacemaker sattes in på Karolinska sjukhuset i Solna 1958. Den var konstruerad av Rune Elmqvist och opererades in av Åke Senning i patienten Arne Larsson, som levde i ytterligare 43 år. I dag är pacemakeroperation ett av de vanligaste ingreppen inom hjärtsjukvården, och de flesta som får en pacemaker är äldre.

En ICD (implanterbar defibrillator) ser ut som en pacemaker men kan också upptäcka och bryta livshotande snabba rytmrubbningar. En CRT, sviktpacemaker, används vid hjärtsvikt för att få hjärtats kammare att arbeta i takt.

Hur fungerar en pacemaker?

Hjärtats slag startar i sinusknutan i höger förmak. Därifrån sprids impulsen över förmaken till AV-knutan, som leder den vidare ned till kamrarna. Om sinusknutan slutar fungera eller om ledningen genom AV-knutan blockeras kan pulsen bli mycket långsam eller stanna i flera sekunder.

Pacemakern består av en dosa, ungefär lika stor som en tändsticksask men tunnare, med batteri och en liten dator, och en eller två sladdar som går genom en ven in i hjärtat. Sladdarna känner av hjärtats egen rytm, och pacemakern ger bara en impuls när det behövs. De flesta pacemakrar kan också öka pulsen när du anstränger dig, med hjälp av en sensor som känner av rörelse eller andning.

Sladden kan placeras i hjärtats högra förmak, i högra kammaren eller i båda. På senare år har det blivit allt vanligare att placera sladden i hjärtats eget ledningssystem, så att kamrarna drar ihop sig på ett mer naturligt sätt.

När behövs pacemaker?

Långsam puls, bradykardi, definieras som en vilopuls under 50 slag per minut. Det är inte farligt i sig, och vältränade har ofta en vilopuls på 40–50. Pacemaker behövs när den långsamma rytmen ger symtom eller när det finns risk för att hjärtat ska stanna. Symtomen kan vara yrsel, svimning, orkeslöshet, andfåddhet, förvirring eller att du plötsligt faller.

Pacemaker kan också behövas efter hjärtkirurgi eller kateterburen klaffbyte, och inför en ablation av AV-knutan vid svårbehandlat förmaksflimmer. Innan beslutet fattas utesluter läkaren orsaker som går att åtgärda. Det gäller till exempel läkemedel som betablockerare och digoxin, högt kalium, låg ämnesomsättning och borreliainfektion, som kan ge ett tillfälligt AV-block.

Diagnosen ställs med EKG, och ofta med långtids-EKG under ett eller flera dygn eller med en liten inopererad loop-registrator som kan registrera rytmen i upp till några år. Mät gärna din puls själv om du får yrsel – pulskoll visar hur du gör.

Olika typer: pacemaker, ICD, CRT och sladdlös pacemaker

ICD

En ICD övervakar hjärtrytmen hela tiden. Om kamrarna börjar slå livshotande snabbt, vid kammartakykardi eller kammarflimmer, försöker den först bryta rytmen med snabb pacing som de flesta inte känner. Hjälper inte det ger den en elstöt som återställer rytmen. ICD är det bästa skyddet mot plötsligt hjärtstopp hos personer med hög risk.

ICD ges som sekundärprevention till den som har överlevt ett hjärtstopp eller haft en allvarlig kammarrytmrubbning, och som primärprevention till den som har hög risk men inte har haft något hjärtstopp. Det gäller framför allt kraftigt nedsatt pumpförmåga, med en ejektionsfraktion på 35 procent eller lägre trots minst tre månaders optimal behandling, och vissa ärftliga hjärtsjukdomar. Det finns också en subkutan ICD där sladden ligger under huden utanpå bröstkorgen, vilket kan vara ett alternativ för yngre.

Om du får en enstaka stöt och mår bra efteråt ska du kontakta pacemakermottagningen samma dag eller nästa vardag. Om du får flera stötar inom kort tid, eller mår dåligt efter en stöt, ska du ringa 112.

CRT – sviktpacemaker

Vid hjärtsvikt med vänstersidigt skänkelblock drar hjärtats kammare ihop sig i otakt, och pumpförmågan blir ännu sämre. En CRT-pacemaker har en extra sladd till vänster kammare och får kamrarna att arbeta samtidigt igen. Hos rätt utvalda patienter minskar det symtomen, antalet sjukhusinläggningar och dödligheten. CRT ges till den som har kvarstående hjärtsvikt med ejektionsfraktion på högst 35 procent och brett QRS-komplex på EKG trots optimal läkemedelsbehandling, och kombineras ofta med en ICD.

Sladdlös pacemaker

En sladdlös pacemaker är en kapsel på drygt två centimeter som förs in via en ven i ljumsken och fästs direkt i höger kammares vägg. Den har ingen dosa under huden och inga sladdar, vilket minskar risken för infektion i dosfickan och för sladdproblem. Batteriet räcker omkring tio år eller mer. Den används framför allt när det räcker med pacing i en kammare, och när infektionsrisken är förhöjd.

Operationen steg för steg

Du får instruktioner om fasta och om dina läkemedel. Blodförtunnande behöver ibland pausas eller justeras, men ofta fortsätter man med dem, så följ den instruktion du får och ändra inget på egen hand. Före operationen får du antibiotika för att minska infektionsrisken.

Operationen görs i lokalbedövning, oftast på vänster sida under nyckelbenet. Läkaren gör ett snitt på några centimeter, för in sladdarna genom en ven under röntgengenomlysning och testar att de fungerar. Dosan läggs i en ficka under huden eller under bröstmuskeln och såret sys med stygn som löses upp. Ingreppet tar ofta omkring 45 minuter och längre för en CRT. Många går hem samma dag eller dagen efter. Du får inte köra hem själv.

De första två veckorna ska du undvika tunga lyft och att lyfta armen på operationssidan över huvudet, så att sladdarna hinner fästa ordentligt. Vardagliga rörelser är bra och förebygger stelhet i axeln. Du kan duscha, men vänta upp till fyra veckor med att bada. Kontakta mottagningen om såret blir svullet, rött, varmt eller vätskar, eller om du får feber.

Risker

Pacemakeroperation är ett säkert ingrepp, men komplikationer förekommer. Det vanligaste är ett blåmärke eller en blodansamling vid dosan, särskilt om du tar blodförtunnande. Ibland flyttar sig en sladd under de första veckorna, och då behöver den läggas om i en ny operation. Mer sällan punkteras lungan när venen ska nås, vilket ger andfåddhet och smärta.

Den allvarligaste komplikationen är infektion, som drabbar ungefär en på hundra. En infektion i pacemakersystemet kräver oftast att både dosa och sladdar tas bort och att en ny pacemaker sätts in när infektionen har läkt. Därför är det viktigt att söka vård tidigt vid tecken på infektion.

Kontroller och fjärrövervakning

Första kontrollen görs ofta 4–8 veckor efter operationen, då inställningarna finjusteras. Därefter kontrolleras pacemakern vanligen en gång om året. Kontrollen tar 15–30 minuter och görs trådlöst genom att en programmeringsenhet hålls mot huden.

Många har i dag fjärrövervakning. En sändare vid sängen eller en app i mobilen hämtar uppgifter från pacemakern och skickar dem till mottagningen. Den upptäcker till exempel batteriförbrukning, sladdproblem och förmaksflimmer som du inte själv har märkt. Fjärrövervakningen ersätter flera besök men övervakas inte i realtid, så vid akuta symtom gäller fortfarande 112.

Batteriet i en pacemaker räcker oftast 8–10 år, i en ICD ungefär 5–7 år. Bytet planeras i god tid och är en mindre operation där bara dosan byts.

Vardagen: mobil, magneter, elektronik och flygplats

Moderna pacemakrar är väl skyddade mot störningar. Det mesta i vardagen går att använda som vanligt.

MR och annan sjukvård

De flesta system som opereras in i dag är MR-villkorade. MR kan då göras under vissa förutsättningar, efter att pacemakern har ställts om till ett särskilt läge, och den kontrolleras igen efteråt. Med äldre system kan MR ibland ändå göras efter en noggrann riskbedömning. Datortomografi, vanlig röntgen och ultraljud går bra. Berätta alltid att du har pacemaker eller ICD inför operationer, där elektrisk kniv kan störa, före strålbehandling och innan du får TENS-behandling.

Körkort

Transportstyrelsens regler skiljer mellan personbil och motorcykel (grupp I) och lastbil, buss och taxi (grupp II). Efter en pacemakeroperation finns ingen fast väntetid för personbil i föreskrifterna, men den underliggande rytmrubbningen ska vara välbehandlad. Om du har svimmat på grund av rytmen bedömer läkaren när du kan köra igen. För grupp II bör det gå minst två veckor efter operationen eller ett batteribyte.

Med ICD kan du köra personbil om behandlingen fungerar väl. Efter en ICD som opererats in i förebyggande syfte bör du vänta minst två veckor, efter en ICD som opererats in efter ett hjärtstopp eller en allvarlig rytmrubbning minst tre månader, och efter en stöt som har brutit en allvarlig rytmrubbning minst tre månader. ICD är i regel ett hinder för körkort i grupp II. Fråga din läkare vad som gäller för dig.

Livet med pacemaker eller ICD

De flesta lever ett helt vanligt liv med pacemaker, och många blir piggare och orkar mer än före operationen. Du kan resa, arbeta, träna och ha sex när såret har läkt. Undvik kontaktsporter där du kan få hårda slag mot dosan, och vänta några veckor med kraftiga armrörelser som golfsving och crawlsim. Bär alltid ditt implantatkort.

Att få en ICD kan väcka oro för stötar, och en del blir rädda för att anstränga sig. Det är vanligt och brukar minska med tiden. Prata med mottagningen om oron sitter i, eftersom samtalsstöd hjälper. Om du får hjärtklappning eller yrsel som liknar det du hade före operationen ska pacemakern kontrolleras, och mer om sådana symtom finns i artikeln om hjärtklappning.

I livets slutskede kan ICD:ns stötfunktion stängas av, så att den inte ger stötar som inte längre gör nytta. Det är ett beslut du fattar tillsammans med din läkare och dina närstående, gärna i god tid.