Diabetes och hjärtat – varför risken ökar och hur den sänks

Diabetes och hjärt-kärlsjukdom hänger nära ihop. Den som har typ 2-diabetes har ungefär dubbelt så hög risk att få hjärtinfarkt eller stroke som den som inte har diabetes, och risken för hjärtsvikt ökar ännu mer. Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken hos personer med diabetes. I Sverige har över en halv miljon människor diabetes, och ungefär nio av tio har typ 2.

Det goda beskedet är att risken går att sänka kraftigt. Svenska data från Nationella diabetesregistret visar att den som når målen för blodtryck, blodfetter, blodsocker, njurar och rökning har nästan samma risk som den som inte har diabetes. Dessutom finns i dag läkemedel som skyddar hjärtat utöver att de sänker blodsockret. Här går vi igenom varför diabetes skadar kärlen, hur risken bedöms och vad som gör störst skillnad.

Hur stor är risken?

Typ 2-diabetes ungefär fördubblar risken för hjärtinfarkt och stroke jämfört med jämnåriga utan diabetes. Risken för hjärtsvikt är två till fyra gånger högre. Den relativa riskökningen är större hos kvinnor än hos män, vilket delvis tar bort det skydd kvinnor annars har före klimakteriet.

Risken är inte densamma för alla med diabetes. Den är högre ju yngre du var när diabetesen upptäcktes, ju längre du haft den, ju högre blodsockret har varit och om njurar, ögon eller nerver har tagit skada. Den som får typ 2-diabetes i 40-årsåldern förlorar i genomsnitt fler levnadsår än den som får den vid 70.

Även typ 1-diabetes ger förhöjd risk, särskilt hos dem som insjuknade i barndomen och har haft diabetes i många decennier. Svenska registerstudier har visat att risken för hjärt-kärlsjukdom är högst hos dem som fick diabetes före tio års ålder. Principerna för att skydda hjärtat är desamma vid båda typerna.

Varför skadar diabetes kärlen?

Högt blodsocker skadar kärlväggarnas innersta lager, endotelet. Sockermolekyler binder till proteiner i kärlväggen och bildar ämnen som gör kärlen stelare och mer inflammerade. Kärlväggen blir mer genomsläpplig för kolesterol, och åderförkalkning, ateroskleros, utvecklas snabbare. Blodet får också lättare att levra sig, så att blodproppar bildas lättare där plack har spruckit.

Vid typ 2-diabetes kommer högt blodsocker sällan ensamt. Insulinresistens, det vill säga att kroppen svarar sämre på insulin, hänger ihop med bukfetma, högt blodtryck, höga triglycerider, lågt HDL-kolesterol och fettlever. Varje faktor ökar risken på egen hand, och tillsammans förstärker de varandra. Därför räcker det inte att bara behandla blodsockret.

Skadorna drabbar både små och stora kärl. Skador på de små kärlen ger diabetesskador i ögon, njurar och nerver. Skador på de stora kärlen ger hjärtinfarkt, stroke och åderförkalkning i benen. Hjärtmuskeln kan också påverkas direkt och bli stel, vilket bidrar till den ökade risken för hjärtsvikt.

Tyst ischemi och diffusa symtom

Långvarig diabetes kan skada nerverna som förmedlar smärta från hjärtat. Då kan kärlkramp och hjärtinfarkt ge andra symtom än den klassiska bröstsmärtan, till exempel andnöd, trötthet, illamående eller obehag i magen, eller inga symtom alls. Ta därför nya, oförklarade besvär på allvar, särskilt vid ansträngning.

Så bedöms risken – SCORE2-Diabetes

För personer med typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom rekommenderar ESC sedan 2023 riskverktyget SCORE2-Diabetes. Det beräknar risken för hjärtinfarkt och stroke under de kommande tio åren utifrån ålder, kön, rökning, blodtryck och kolesterol, precis som vanliga SCORE2. Dessutom vägs ålder vid diagnos, HbA1c och njurfunktion (eGFR) in. Hur riskverktygen fungerar beskrivs mer i artikeln om riskbedömning.

Den som redan har haft hjärtinfarkt, stroke eller annan åderförkalkningssjukdom räknas direkt till mycket hög risk, liksom den som har svår organskada. Det innebär till exempel kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR under 45), äggvita i urinen tillsammans med nedsatt njurfunktion eller skador på små kärl på minst tre ställen, som ögon, njurar och nerver.

Målen som skyddar hjärtat

Den största vinsten kommer av att behandla alla riskfaktorer samtidigt. I en stor svensk studie från Nationella diabetesregistret, publicerad i New England Journal of Medicine 2018, följdes över 270 000 personer med typ 2-diabetes. De som låg inom målen för HbA1c, LDL-kolesterol, blodtryck, äggvita i urinen och rökning hade ungefär samma risk för hjärtinfarkt och stroke som befolkningen i övrigt. Få nådde alla mål, men varje riskfaktor som kom inom mål sänkte risken.

Blodtrycksbehandlingen beskrivs i artikeln om blodtrycksmediciner. Vid diabetes är en ACE-hämmare eller ARB ofta förstahandsval, särskilt om det finns äggvita i urinen. LDL-kolesterolet sänks med statiner, och de flesta vuxna med typ 2-diabetes har så hög risk att statinbehandling rekommenderas.

Varför är blodsockermålet inte lägre? I den amerikanska ACCORD-studien ökade dödligheten när blodsockret pressades mycket lågt, mot ett HbA1c motsvarande cirka 42 mmol/mol, hos personer med lång diabetes och hög risk. Svåra känningar kan belasta hjärtat. Därför individualiseras målet.

Läkemedel som skyddar hjärtat

Under de senaste tio åren har två läkemedelsgrupper visat sig skydda hjärtat oberoende av hur mycket de sänker blodsockret. Enligt ESC 2023 bör personer med typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom få en SGLT2-hämmare eller en GLP-1-analog, eller båda, oavsett HbA1c och oavsett om de redan tar metformin.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare får njurarna att utsöndra socker och salt i urinen. Det sänker blodsockret, blodtrycket och vikten något, och minskar belastningen på hjärtat och njurarna. Exempel är empagliflozin (Jardiance) och dapagliflozin (Forxiga).

I EMPA-REG OUTCOME, med drygt 7 000 personer med typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom, minskade empagliflozin risken för hjärtinfarkt, stroke eller hjärtdöd med 14 procent. Hjärtdöden minskade från 5,9 till 3,7 procent under ungefär tre år, och sjukhusinläggningar för hjärtsvikt minskade med cirka en tredjedel. Senare studier har visat att SGLT2-hämmare minskar risken för försämrad hjärtsvikt och njursvikt även hos personer utan diabetes.

Vanliga biverkningar är svampinfektioner i underlivet och att man kissar mer. En sällsynt men allvarlig biverkan är ketoacidos, som kan uppstå även när blodsockret är normalt. Risken ökar vid svält, uttorkning, operationer och akut sjukdom. Därför pausas läkemedlet några dagar före planerade operationer och vid kräkningar eller när man inte kan äta.

GLP-1-analoger

GLP-1-analoger efterliknar ett tarmhormon som ökar insulinfrisättningen när blodsockret är högt, minskar aptiten och fördröjer magsäckens tömning. De ger ofta tydlig viktnedgång. Exempel är liraglutid (Victoza), semaglutid (Ozempic som injektion och Rybelsus som tablett) och dulaglutid (Trulicity). Tirzepatid (Mounjaro) verkar på både GLP-1- och GIP-receptorer.

I LEADER minskade liraglutid risken för hjärtinfarkt, stroke eller hjärtdöd med 13 procent. I SUSTAIN-6 minskade semaglutid samma risk med 26 procent, främst genom färre strokar. SELECT visade att semaglutid i högre dos minskade risken med 20 procent hos personer med övervikt och hjärt-kärlsjukdom men utan diabetes.

De vanligaste biverkningarna är illamående, kräkningar och diarré, särskilt i början och när dosen höjs. Därför trappas dosen upp långsamt. Gallsten blir något vanligare, och inflammation i bukspottkörteln är en sällsynt biverkan. Vid snabb viktnedgång förloras också muskelmassa, vilket gör styrketräning och tillräckligt med protein extra viktigt.

Njurarna – hjärtats viktiga partner

Diabetes är den vanligaste orsaken till kronisk njursjukdom, och njursjukdom ökar i sin tur risken för hjärt-kärlsjukdom kraftigt. Det tidigaste tecknet är små mängder äggvita i urinen, albuminuri, långt innan njurfunktionen försämras. Därför ska urinprov och eGFR kontrolleras minst en gång om året. ACE-hämmare eller ARB, SGLT2-hämmare och i vissa fall finerenon skyddar både njurar och hjärta.

Livsstil – det som gör störst skillnad

Läkemedel är viktiga, men levnadsvanorna påverkar alla riskfaktorer på en gång. De rekommendationer som gäller för alla, Livsmedelsverkets kostråd och de svenska råden för fysisk aktivitet i FYSS, gäller i stort sett också vid diabetes.

Rör på dig. Sikta på 150–300 minuter i veckan i måttlig intensitet, till exempel rask promenad, cykling eller simning, plus styrketräning minst två gånger i veckan. Muskler som arbetar tar upp socker även utan insulin, och blodsockret förbättras redan efter några veckor. Bryt långvarigt stillasittande med korta pauser, gärna en promenad efter måltiderna. Mer om träning finns i artikeln om motion och hjärtat.

Ät för hjärtat. Medelhavsinspirerad kost med mycket grönsaker, baljväxter, frukt, bär, fullkorn, fisk, nötter och flytande vegetabiliska oljor förbättrar både blodsocker och blodfetter. Begränsa rött och processat kött, söta drycker, vitt mjöl och salt. Både lågkolhydratkost och annan kost kan fungera bra, så länge fettet kommer från bra källor. Läs mer i artikeln om kost för hjärtat.

Gå ner i vikt om du har övervikt. Redan 5–10 procents viktnedgång förbättrar blodsocker, blodtryck och blodfetter. I den brittiska DiRECT-studien kom nästan hälften av dem som följde ett strukturerat program med lågkaloridiet i remission efter ett år. Chansen är störst tidigt i sjukdomen.

Sluta röka. Rökning och diabetes förstärker varandras skadliga effekter på kärlen. Rökstopp är en av de mest effektiva åtgärderna du kan göra. Högt snusbruk har i svenska studier kopplats till ökad risk för typ 2-diabetes, och nikotin höjer puls och blodtryck.

Var försiktig med alkohol och prioritera sömnen. Alkohol ger extra kalorier, kan ge känningar hos den som tar insulin och höjer blodtrycket. Kort eller dålig sömn försämrar insulinkänsligheten, och obehandlad sömnapné är vanlig vid typ 2-diabetes.

Vad som inte stämmer

Bra blodsocker räcker för att skydda hjärtat. Blodsockret är viktigt för ögon, njurar och nerver, men för hjärtat gör blodtryck, kolesterol och rökstopp minst lika stor skillnad. Alla riskfaktorer behöver behandlas.

Man måste gå ner mycket i vikt för att det ska hjälpa. Även några kilo gör skillnad. Fysisk aktivitet förbättrar dessutom blodsocker och hjärthälsa även utan viktnedgång.

Diabetesmediciner är bara till för blodsockret. SGLT2-hämmare och GLP-1-analoger skyddar hjärta och njurar på andra sätt än genom att sänka blodsockret. Det är därför de rekommenderas till personer med hjärtsjukdom även om HbA1c redan är bra.

Typ 1-diabetes påverkar inte hjärtat. Risken är förhöjd även vid typ 1-diabetes, särskilt efter många år med sjukdomen, och samma riskfaktorer behöver följas.

Så kommer du igång

Börja med att ta reda på dina egna värden. Vid årskontrollen på vårdcentralen eller diabetesmottagningen kontrolleras blodtryck, HbA1c, blodfetter, njurfunktion, urinprov, vikt, fötter och rökvanor, och ögonbottnarna fotograferas regelbundet. Be om att få veta dina värden och vilka mål som gäller för dig. Med hjälp av kolesterolkalkylatorn kan du se vilket LDL-mål som hör till olika risknivåer.

Välj sedan en eller två förändringar i taget, till exempel en daglig promenad efter middagen och att byta smör mot rapsolja. Små förändringar som håller i sig gör mer nytta än stora som snart rinner ut i sanden. Många regioner erbjuder diabetesskola, fysisk aktivitet på recept och stöd för rökstopp.

När ska du söka vård?

Ring 112 vid bröstsmärta eller tryck i bröstet som varar mer än 15 minuter, och vid plötslig andnöd, kallsvett eller tecken på stroke. Tänk på att symtomen vid diabetes kan vara diffusa. Kontakta vårdcentralen om du inte haft en årskontroll det senaste året eller får nya besvär vid ansträngning. Detaljerna finns i rutan om när du ska söka vård.