Kost för hjärtat – medelhavskost, salt, fett och vad forskningen säger

Det du äter varje dag påverkar ditt blodtryck, dina blodfetter, ditt blodsocker och din vikt – fyra av de viktigaste orsakerna till hjärtinfarkt och stroke. Därför är kosten ett av de mest effektiva verktygen du har för att skydda hjärtat, oavsett om du är frisk i dag, har fått en varning om högt kolesterol eller redan lever med hjärtsjukdom.

Det goda beskedet är att du inte behöver följa någon extrem diet. Det som har stöd i forskningen är förvånansvärt vardagligt: mer grönsaker, baljväxter, fullkorn, fisk och nötter, flytande oljor i stället för hårda fetter, och mindre salt, chark och socker. Här går vi igenom vad studierna faktiskt visar, vilka siffror du kan hålla dig till och vilka myter du kan släppa.

Vad vet vi om kost och hjärtat?

Kostforskning är svårare än läkemedelsforskning. Det går sällan att lotta tusentals människor till olika kost i tio år, så mycket av kunskapen kommer från observationsstudier där man följer stora grupper och jämför vad de äter. Sådana studier kan visa samband men inte säkert orsak. När de stämmer överens med randomiserade studier på riskmarkörer som kolesterol och blodtryck, och med ett fåtal stora studier på faktiska hjärthändelser, blir bilden däremot ganska säker.

Medelhavskosten och PREDIMED

Den mest kända studien är spanska PREDIMED. Drygt 7 400 personer mellan 55 och 80 år med hög risk för hjärt-kärlsjukdom lottades till medelhavskost med extra jungfruolivolja, medelhavskost med nötter (cirka 30 gram om dagen) eller en kontrollgrupp som fick råd om fettsnål kost. Efter knappt fem år hade båda medelhavsgrupperna omkring 30 procent färre fall av hjärtinfarkt, stroke eller hjärt-kärldöd. I absoluta tal var det ungefär 3,4–3,8 procent jämfört med 4,4 procent i kontrollgruppen. Mest tydlig var minskningen av stroke.

Studien publicerades först 2013 men drogs tillbaka och publicerades på nytt 2018, sedan det kommit fram att lottningen inte gått rätt till för drygt 1 500 deltagare – bland annat hade personer i samma hushåll fått samma kost. När forskarna räknade om resultaten med hänsyn till detta kvarstod effekten i stort sett oförändrad. Studien anses fortfarande viktig, men evidensen är något mindre stark än man först trodde.

Resultaten stöds av andra studier. Spanska CORDIOPREV lottade omkring 1 000 personer med kranskärlssjukdom till medelhavskost eller fettsnål kost och fann ungefär en fjärdedel färre nya hjärt-kärlhändelser i medelhavsgruppen efter sju år. Därför rekommenderar europeiska hjärtläkarföreningen ESC medelhavskost eller liknande kostmönster både till friska och till den som redan har hjärtsjukdom.

Nordiska näringsrekommendationer 2023

Du behöver inte äta som i Spanien. De nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2023, som ligger till grund för Livsmedelsverkets kostråd, beskriver i princip samma kostmönster med nordiska råvaror. Rapsolja ersätter olivolja, råg och havre ersätter vete, kål, rotfrukter och baljväxter ersätter tomater och auberginer, och sill, makrill och lax står för fet fisk. Mindre nordiska studier har visat att en sådan kost sänker LDL-kolesterol och blodtryck redan efter några veckor.

Ett enkelt sätt att få till proportionerna är Livsmedelsverkets tallriksmodell: halva tallriken grönsaker, en fjärdedel protein som fisk, kyckling, ägg eller baljväxter, och en fjärdedel potatis, fullkornspasta, råris eller bulgur.

Fett – mättat, omättat och vad det betyder för kolesterolet

Mängden fett i kosten spelar mindre roll än vilken sorts fett det är. Mättat fett, som finns rikligt i smör, grädde, feta ostar, korv, bacon, kokosfett och palmolja, höjer LDL-kolesterolet – det "onda" kolesterolet som lagras i kärlväggarna och orsakar åderförkalkning. Omättat fett, som finns i rapsolja, olivolja, nötter, frön, avokado och fet fisk, sänker i stället LDL när det ersätter mättat fett.

En Cochrane-översikt från 2020 sammanfattade de randomiserade studierna: att minska det mättade fettet i minst två år minskade antalet hjärt-kärlhändelser med omkring 17 procent. Effekten var tydligast när det mättade fettet ersattes med fleromättat fett från vegetabiliska oljor, och svagast när det ersattes med vitt mjöl och socker. Det är alltså bytet som är poängen, inte att äta så lite fett som möjligt.

Transfetter, som tidigare fanns i härdade fetter i kex och margarin, är det mest skadliga fettet för hjärtat. I dag är industriellt framställda transfetter i praktiken borta från svenska livsmedel tack vare EU:s gränsvärde, och moderna margariner är inte samma produkt som för 30 år sedan. Läs mer om LDL, HDL och målvärden i artikeln om kolesterol.

Salt och blodtryck

Salt, natriumklorid, får kroppen att binda vätska och höjer blodtrycket. Sambandet är väl belagt i randomiserade studier. En sammanställning i BMJ visade att den som minskar saltet med drygt 4 gram om dagen i genomsnitt sänker övertrycket med omkring 5 mmHg om blodtrycket är högt – ungefär lika mycket som en blodtrycksmedicin i låg dos. Effekten är större hos äldre och hos den som har högt blodtryck.

WHO och ESC rekommenderar under 5 gram salt om dagen, motsvarande cirka 2 gram natrium eller en struken tesked. Livsmedelsverkets mätningar tyder på att svenska män i genomsnitt äter omkring 10 gram och kvinnor omkring 8 gram. Ungefär tre fjärdedelar av saltet kommer från färdiga livsmedel, inte från saltkaret. De största källorna är bröd, ost, chark, färdigrätter, buljong, soja och snacks.

Kombinera gärna mindre salt med mer kalium, som motverkar saltets effekt på blodtrycket. Kalium finns i grönsaker, frukt, baljväxter, potatis och nötter. Den så kallade DASH-kosten, som bygger på just detta, sänkte i studier övertrycket med drygt 10 mmHg hos personer med högt blodtryck när den kombinerades med lågt saltintag.

Mineralsalt, där en del av natriumet bytts ut mot kalium, kan vara ett bra alternativ. I den stora kinesiska SSaSS-studien med drygt 20 000 deltagare minskade saltersättning antalet stroke med 14 procent och dödligheten med 12 procent. Mineralsalt passar däremot inte alla. Har du nedsatt njurfunktion eller tar läkemedel som höjer kaliumet, till exempel spironolakton eller vissa blodtrycksmediciner, ska du fråga din läkare först.

Fibrer, fullkorn, frukt och grönsaker

Kostfiber är den del av växtkosten som inte bryts ned i tunntarmen. Lösliga fibrer, som betaglukan i havre och korn och slemämnen i baljväxter och psylliumfrö, binder gallsyror i tarmen och sänker därmed LDL-kolesterolet. Omkring 3 gram betaglukan om dagen, ungefär en stor portion havregrynsgröt plus havrebaserat bröd eller havrekli, ger en mätbar kolesterolsänkning.

En stor sammanställning i The Lancet 2019 visade att de som åt mest fiber, omkring 25–30 gram om dagen eller mer, hade 15–30 procent lägre risk för död, kranskärlssjukdom, stroke och typ 2-diabetes än de som åt minst. Samma mönster sågs för fullkorn. De flesta svenskar äter mindre fiber än rekommenderat.

Grönsaker, frukt och bär bidrar med fiber, kalium och en mängd skyddande ämnen. Det finns inget enskilt superlivsmedel. Variation och mängd räknas mer än om bären kommer från skogen eller Amazonas. Frysta grönsaker och bär är lika bra som färska.

Fisk, nötter och baljväxter

Fet fisk som lax, sill, makrill, sardiner och röding innehåller omega-3-fettsyrorna EPA och DHA. Den som äter fisk ett par gånger i veckan har i observationsstudier lägre risk för hjärtdöd, och en del av effekten beror troligen på att fisken ersätter kött. Rådet är fisk två till tre gånger i veckan, varav minst en gång fet fisk. Livsmedelsverket har särskilda råd om strömming och vildfångad lax från Östersjön för barn och kvinnor i fertil ålder på grund av miljögifter.

Nötter innehåller omättat fett, fiber, protein och magnesium. I PREDIMED åt nötgruppen cirka 30 gram om dagen, och i observationsstudier har nötätare lägre risk för kranskärlssjukdom. Välj osaltade nötter, gärna valnötter, mandlar och hasselnötter. Nötter är energitäta, så en handfull om dagen räcker.

Baljväxter – bönor, linser, kikärter, ärter och sojabönor – är en underskattad hjärtmat. De ger protein utan mättat fett, mycket fiber och mättar länge. Den klassiska svenska ärtsoppan på torsdagar är i grunden en hjärtvänlig rätt, särskilt om fläsket får vara en smaksättning snarare än huvudsak. Att byta ut en del av köttfärsen i köttfärssåsen eller tacon mot linser eller bönor är ett enkelt första steg.

Kött, socker och ultraprocessad mat

Processat kött – korv, bacon, skinka, salami och pastej – har i stora observationsstudier konsekvent kopplats till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes, och WHO:s cancerforskningsorgan klassar det som cancerframkallande för tjocktarmen. Det innehåller ofta mycket salt och mättat fett. Sambanden för rött kött som inte är processat är svagare men pekar åt samma håll. NNR 2023 rekommenderar högst 350 gram tillagat rött kött i veckan och så lite chark som möjligt. Kyckling och kalkon är mer neutrala val.

Socker i sig påverkar inte kärlen direkt, men mycket socker bidrar till övervikt, höga triglycerider och typ 2-diabetes. Sockrad läsk, saft och energidryck är det tydligaste problemet, eftersom flytande kalorier inte mättar. Lightdrycker är ett bättre val än sockrad läsk, men vatten är bäst, och WHO avråder från att använda sötningsmedel som strategi för viktnedgång. Har du diabetes finns mer att läsa i artikeln om diabetes och hjärtat.

Ultraprocessad mat är industriellt framställda produkter med många tillsatser och ingredienser du inte har i ditt eget kök, till exempel chips, godis, läsk, frukostflingor med socker, färdiga bakverk och många färdigrätter. I observationsstudier är högt intag kopplat till mer hjärt-kärlsjukdom. I en liten men noggrann amerikansk studie där deltagarna bodde på en forskningsavdelning åt de i genomsnitt cirka 500 kalorier mer per dag och gick upp nästan ett kilo på två veckor när de fick ultraprocessad mat, jämfört med när de fick lagad mat med lika mycket socker, fett och fiber på tallriken. Allt som är förädlat är inte dåligt – fullkornsbröd, naturell yoghurt och konserverade bönor är bra vardagsmat. Titta på ingrediensförteckningen och välj gärna produkter med Nyckelhålet.

Ägg, kaffe och andra frågetecken

Ägg och kolesterol

Under lång tid avråddes hjärtpatienter från ägg på grund av kolesterolet i gulan. I dag vet vi att kolesterol i maten påverkar blodets kolesterol betydligt mindre än mättat fett gör, och att effekten varierar mellan individer. Ett ägg om dagen ryms för de flesta friska i en hjärtvänlig kost. Har du mycket högt LDL, familjär hyperkolesterolemi eller diabetes kan det vara klokt att vara mer måttlig. Ofta är det tillbehören – bacon, smör och vitt bröd – som påverkar mer än ägget.

Kaffe

Kaffe är en av de mest studerade drycker som finns, och för de flesta är det goda nyheter. Två till fyra koppar filterkaffe om dagen är i stora studier kopplat till lika stor eller något lägre risk för hjärt-kärlsjukdom jämfört med att inte dricka kaffe. Kaffe höjer blodtrycket tillfälligt hos den som inte är van, men vanedrickare blir till stor del toleranta.

Ett undantag är ofiltrerat kaffe. Kokkaffe, presskaffe och till viss del espresso innehåller ämnena kafestol och kahweol, som höjer LDL-kolesterolet. Pappersfiltret fångar upp dem. Har du högt kolesterol är filterkaffe därför ett bättre val än kokkaffe. Kaffe ökar inte risken för förmaksflimmer, men en del människor märker fler extraslag och kan då prova att minska.

Alkohol

Rödvin brukade lyftas fram som hjärtskyddande, men nyare forskning talar emot att det finns någon nyttig mängd alkohol. Alkohol höjer blodtrycket och triglyceriderna och ökar risken för förmaksflimmer. Läs mer i artikeln om alkohol och hjärtat.

Tillskott: omega-3 och växtsteroler

Omega-3-kapslar

Eftersom fisk verkar skydda hjärtat har många hoppats att fiskoljekapslar ska göra detsamma. De stora randomiserade studierna har varit en besvikelse. I VITAL och ASCEND, med sammanlagt drygt 40 000 deltagare, minskade inte omega-3 i vanlig dos, omkring 1 gram om dagen, risken för hjärtinfarkt eller stroke på ett säkert sätt. En studie av högdos renad EPA (REDUCE-IT) visade färre hjärthändelser hos statinbehandlade patienter med höga triglycerider, men en liknande studie med en blandning av EPA och DHA (STRENGTH) visade ingen effekt, och placebovalet i REDUCE-IT har ifrågasatts.

En sammanställning av de randomiserade studierna visade dessutom att omega-3-tillskott ökade risken för förmaksflimmer med omkring 25 procent, och mer vid doser över 1 gram om dagen. Rådet är därför att äta fisk i stället för att ta kapslar. Ett receptbelagt läkemedel med renad EPA kan i vissa fall övervägas av läkare vid kvarstående höga triglycerider trots statinbehandling.

Växtsteroler och växtstanoler

Växtsteroler och stanoler är ämnen från växter som hindrar kolesterol från att tas upp i tarmen. De tillsätts i vissa margariner, yoghurtar och drickfilar. Ett dagligt intag på 1,5–3 gram sänker LDL-kolesterolet med omkring 7–12 procent. Det är inte visat att de minskar antalet hjärtinfarkter, men kolesterolsänkningen är säker. De kan vara ett komplement för den med lätt förhöjt kolesterol som inte behöver läkemedel, eller som tillägg till statiner. De passar inte gravida, ammande eller små barn, och är meningslösa för den som inte behöver sänka kolesterolet.

Rödjästris säljs som naturligt kolesterolsänkande men innehåller monakolin K, som är samma ämne som statinläkemedlet lovastatin. Det ger alltså samma typ av biverkningar som en statin, men med osäker dos och kvalitet. EU har därför begränsat hur mycket monakolin produkterna får innehålla. Behöver du sänka kolesterolet med läkemedel är en vanlig statin både billigare och säkrare.

Myter som lever kvar

LCHF är bäst för hjärtat. Kost med lite kolhydrater och mycket fett kan ge snabb viktnedgång och bättre blodsocker och triglycerider på kort sikt, och kan vara ett alternativ för vissa med typ 2-diabetes. På längre sikt blir viktnedgången ungefär lika stor som med andra dieter som man faktiskt håller sig till. Problemet uppstår när fettet kommer från smör, grädde, ost och bacon. Då stiger LDL-kolesterolet hos många, ibland kraftigt. Vill du äta mindre kolhydrater är en medelhavsinspirerad variant med olja, nötter, fisk, grönsaker och baljväxter ett betydligt säkrare val för hjärtat.

Kokosolja är nyttigt. Kokosfett består till omkring 90 procent av mättat fett och höjer LDL-kolesterolet jämfört med rapsolja och olivolja. Det höjer visserligen även HDL, men höjt HDL skyddar inte i sig mot hjärtinfarkt. Kokosfett kan användas som smaksättning, inte som vardagsfett.

Allt fett är dåligt. Fettsnåla dieter är inte bättre för hjärtat än medelhavskost. Det viktiga är vilket fett du väljer, inte att undvika fett. Den som byter ut fettet mot vitt bröd och socker vinner ingenting.

Margarin är farligt. Dagens margariner är fria från industriella transfetter och baseras ofta på rapsolja. Ett flytande eller mjukt matfett med mycket omättat fett är bättre för kolesterolet än smör.

Så kommer du igång

Det mesta av effekten kommer från ett fåtal byten som du gör till vana. Den som försöker ändra allt samtidigt brukar ge upp efter några veckor. Välj hellre två eller tre saker att börja med och lägg till fler när de första sitter.

• Byt smör och kokosfett mot rapsolja eller olivolja i matlagningen och ett flytande eller mjukt matfett på mackan.
• Ät fisk två gånger i veckan och låt baljväxter ersätta köttet i minst två middagar.
• Välj fullkornsbröd med Nyckelhålet, gröt till frukost och en handfull osaltade nötter som mellanmål.
• Smaka av med örter, citron, vitlök och peppar innan du saltar, och dra ned på chark, ost och färdigmat.
• Drick vatten till maten och låt läsk, godis och bakverk bli något för helgen.

Så kan en vecka se ut

Tabellen visar ett exempel på hur en vardagsvecka med hjärtvänlig kost kan se ut. Det är inget schema att följa slaviskt, utan en illustration av proportionerna: fisk två till tre gånger, baljväxter flera gånger, rött kött högst ett par gånger och fullkorn varje dag. Lägg till grönsaker, frukt eller en handfull nötter som mellanmål.

Om du har högt kolesterol kan du följa effekten med ett nytt blodprov efter två till tre månader och jämföra med ditt LDL-mål i kolesterolkalkylatorn. Kost fungerar bäst tillsammans med regelbunden motion, rökstopp och god sömn. Har du redan hjärtsjukdom, diabetes eller njursjukdom kan du få remiss till dietist via vårdcentralen eller hjärtmottagningen, och många hjärtrehabiliteringsprogram har kostrådgivning inbyggd.