Kolesterol – LDL, HDL, triglycerider, målvärden och behandling

Kolesterol är ett fettämne som varje cell i kroppen behöver för att bygga cellväggar, hormoner, D-vitamin och gallsyror. Problemet är inte kolesterolet i sig utan hur mycket av det som färdas i blodet packat i så kallade LDL-partiklar – och hur många år kärlväggarna utsätts för det. Högt LDL-kolesterol är en av de bäst bevisade orsakerna till åderförkalkning, hjärtinfarkt och stroke.

Det som gör kolesterol lurigt är att det inte känns. Du kan ha ett mycket högt värde i decennier utan ett enda symtom, medan plack sakta byggs upp i kranskärl och halskärl. Därför upptäcks det nästan alltid via ett blodprov, ett så kallat lipidstatus, och därför spelar det roll vad du gör med svaret.

Den här artikeln går igenom vad de olika värdena betyder, vilka målvärden som gäller beroende på din risk, vad kost och livsstil faktiskt kan åstadkomma, och när läkemedel behövs. Vill du räkna på dina egna värden kan du använda vår kolesterolkalkylator, och vårt risktest visar hur kolesterolet samspelar med blodtryck, ålder och rökning.

Vad är kolesterol – och varför är LDL problemet?

Kolesterol är fettlösligt och kan inte simma fritt i blodet. Det transporteras i stället i små kulor av protein och fett som kallas lipoproteiner. Levern tillverkar större delen av kroppens kolesterol, ungefär tre fjärdedelar, medan resten kommer från maten. När du äter mer kolesterol bromsar levern sin egen produktion, vilket är anledningen till att kolesterolet i till exempel ägg har mindre betydelse än många tror.

Det finns flera typer av lipoproteiner. LDL (low-density lipoprotein) för kolesterol ut till kroppens vävnader. HDL (high-density lipoprotein) för kolesterol tillbaka till levern. VLDL och kylomikroner transporterar främst triglycerider, som är kroppens lagringsform av fett. Lipoprotein(a), eller Lp(a), är en ärftlig variant av LDL med ett extra protein fäst vid sig.

Åderförkalkning, eller ateroskleros, börjar när LDL-partiklar fastnar i kärlväggens innersta skikt, oxideras och drar till sig immunceller. Med tiden bildas plack av fett, inflammationsceller och bindväv. Ett plack kan växa tills det trånger kärlet och ger kärlkramp, eller spricka och utlösa en blodpropp som stoppar flödet helt – det är en hjärtinfarkt eller en stroke.

Att LDL är en orsak och inte bara en markör vet vi från flera oberoende håll. Personer med ärftligt lågt LDL sedan födseln har mycket låg risk för hjärtinfarkt, personer med ärftligt högt LDL har mycket hög risk, och alla läkemedel som sänker LDL via olika mekanismer minskar antalet hjärthändelser i proportion till hur mycket LDL sjunker. Den europeiska expertgruppen EAS sammanfattade 2017 bevisen i över 200 studier med mer än två miljoner deltagare och slog fast att sambandet är orsakssamband.

Det avgörande är den sammanlagda exponeringen över tid. Ett LDL på 4 mmol/L i fyrtio år gör mer skada än samma värde i tio år. Det är därför unga personer med familjär hyperkolesterolemi behöver behandling tidigt, och därför vinsten av att sänka LDL blir större ju tidigare man börjar.

Lipidstatus – så läser du ditt provsvar

Ett lipidstatus tas som ett vanligt venöst blodprov på vårdcentralen. Du behöver i regel inte fasta längre. Europeiska och nordiska laboratorieorganisationer har sedan 2016 kommit överens om att icke-fastande prover duger för de flesta, eftersom värdena bara skiljer sig marginellt. Undantaget är mycket höga triglycerider (över 4,5 mmol/L), då provet upprepas fastande. Mer om provtagning finns i vår artikel om blodprov för hjärtat.

Laboratoriernas referensintervall kan skilja sig åt och är ofta satta efter hur befolkningen ser ut, inte efter vad som är hälsosamt. Ett totalkolesterol på 6,2 mmol/L kan därför rymmas inom referensintervallet för en 60-åring och ändå vara för högt för den personen.

Non-HDL och ApoB – måtten som fångar hela bilden

LDL-värdet på ditt provsvar är i regel inte mätt direkt utan beräknat från totalkolesterol, HDL och triglycerider. Beräkningen blir osäker när triglyceriderna är höga. Non-HDL-kolesterol räknas i stället fram genom att dra av HDL från totalkolesterolet och innefattar allt kolesterol i LDL, VLDL, IDL och Lp(a) – det vill säga samtliga partiklar som kan fastna i kärlväggen.

ApoB, apolipoprotein B, är ett protein som finns i exakt ett exemplar på varje skadlig partikel. Att mäta ApoB är därför detsamma som att räkna partiklarna. Två personer kan ha samma LDL-kolesterol men olika många partiklar; den med många små partiklar har högre risk. Det mönstret är vanligt vid typ 2-diabetes, bukfetma och metabolt syndrom, och ApoB eller non-HDL rekommenderas då som behandlingsmål i de europeiska riktlinjerna.

Lp(a) – det ärftliga kolesterolet

Lipoprotein(a) bestäms nästan helt av dina gener och ligger stabilt genom livet. Det påverkas inte av kost och sänks inte nämnvärt av statiner. Ungefär var femte person har ett förhöjt värde, och ett mycket högt Lp(a), över 430 nmol/L, innebär en livstidsrisk i nivå med familjär hyperkolesterolemi. Lp(a) ökar också risken för förkalkning av aortaklaffen.

Europeiska riktlinjer rekommenderar att alla vuxna mäter Lp(a) en gång. Syftet är inte att behandla värdet i sig – läkemedel riktade mot Lp(a) är ännu under utveckling – utan att förstå den totala risken. Ett högt Lp(a) talar för att LDL, blodtryck och övriga riskfaktorer behöver tas om hand mer bestämt än vad enbart riskpoängen anger.

Vilket LDL-värde ska du ligga under?

Det är här många missförstånd uppstår. Det finns inte ett gränsvärde för alla. Europeiska riktlinjer (ESC/EAS 2019 och ESC 2021) delar in människor i fyra risknivåer och sätter ett LDL-mål för varje nivå. Logiken är enkel: den som har hög risk har mest att vinna på ett lågt LDL, och vinsten är proportionell mot hur mycket LDL sänks.

För dig utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes beräknas risknivån med SCORE2, som väger samman ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck och non-HDL-kolesterol. Hur det fungerar beskriver vi i artikeln om riskbedömning. Har du redan haft en hjärthändelse behöver ingen räkna – du tillhör gruppen med mycket hög risk, och målet under 1,4 mmol/L gäller.

Lägg märke till att målen vid hög och mycket hög risk är dubbla: både ett absolut värde och minst 50 procents sänkning från utgångsvärdet. En person som startar på LDL 2,4 och behandlas till 1,3 har nått det absoluta målet men inte halverat värdet, och riktlinjerna anger att behandlingen då bör intensifieras.

Symtom och orsaker

Högt kolesterol ger inga symtom. De besvär som så småningom kan uppstå – kärlkramp, hjärtinfarkt, stroke, fönstertittarsjuka – är symtom på den åderförkalkning som kolesterolet orsakat under många år. Det är därför rutinkontroll via vårdcentralen är det enda sättet att upptäcka problemet i tid.

Vid mycket höga värden, framför allt vid familjär hyperkolesterolemi, kan kolesterol lagras synligt. Xantelasma är gulaktiga, lätt upphöjda fläckar på ögonlocken. Arcus cornealis är en vitgrå ring i hornhinnans ytterkant, som är normal hos äldre men ett varningstecken före 45 års ålder. Senxantom är hårda knölar i hälsenan eller på fingrarnas sträcksenor och förekommer nästan bara vid den ärftliga formen.

Vad som höjer kolesterolet

Arv står för en stor del av skillnaderna mellan människor. Hundratals vanliga genvarianter påverkar hur effektivt levern plockar bort LDL ur blodet, och enstaka kraftfulla mutationer ger familjär hyperkolesterolemi. Utöver arvet är det framför allt kosten, i synnerhet mängden mättat fett och transfett, som styr LDL-nivån. Bukfetma, stillasittande och hög alkoholkonsumtion höjer i första hand triglyceriderna och sänker HDL.

Vissa sjukdomar och läkemedel påverkar också blodfetterna. Underfunktion i sköldkörteln (hypotyreos) höjer LDL påtagligt och bör uteslutas med ett TSH-prov innan behandling startas. Dåligt kontrollerad diabetes, kronisk njursjukdom, nefrotiskt syndrom, leversjukdom med gallstas och graviditet höjer värdena. Kortison, vissa vätskedrivande medel i hög dos, en del antipsykotiska läkemedel, isotretinoin mot akne och vissa hiv-läkemedel kan också ge högre blodfetter. Hos kvinnor stiger LDL ofta med 0,3–0,5 mmol/L efter klimakteriet.

Familjär hyperkolesterolemi

Familjär hyperkolesterolemi (FH) är en ärftlig sjukdom där en mutation, oftast i genen för LDL-receptorn, gör att levern inte kan rensa LDL ur blodet normalt. Den som bär anlaget har kraftigt förhöjt LDL från födseln, typiskt över 5 mmol/L hos obehandlade vuxna och över 4 mmol/L hos barn. Risken för hjärtinfarkt före 60 års ålder är många gånger förhöjd, och obehandlade män med FH får ofta sin första infarkt i 40-årsåldern.

FH är en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna över huvud taget. Ungefär var 250:e person bär anlaget, vilket motsvarar omkring 40 000 personer i Sverige. Trots det är bara en minoritet diagnostiserad. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård rekommenderar så kallad kaskadtestning: när en person får diagnosen bör förstagradssläktingar – föräldrar, syskon och barn – erbjudas provtagning, eftersom hälften av dem statistiskt bär samma anlag.

Diagnosen ställs kliniskt med hjälp av LDL-nivå, släkthistoria och eventuella senxantom, ofta enligt de nederländska DLCN-kriterierna, och kan bekräftas med gentest. Behandlingen är statin i hög dos, ofta i kombination med ezetimib, och vid behov PCSK9-hämmare. Barn med FH börjar vanligtvis behandling från 8–10 års ålder. Den som behandlas tidigt och når målvärdet har en risk som närmar sig den övriga befolkningens.

Kost och livsstil som sänker kolesterolet

Livsstilen är grunden för alla, oavsett om läkemedel behövs eller inte. Vad kosten kan åstadkomma går att kvantifiera ganska väl, och det är hjälpsamt att veta vad som ger effekt och vad som inte gör det. Mer om helheten finns i vår artikel om kost för hjärtat.

Mättat fett – det som påverkar LDL mest

Mättat fett från smör, grädde, ost, fett kött, charkuterier, kokosfett och palmolja höjer LDL mer än något annat i kosten. Att byta ut en del av det mättade fettet mot omättat fett från rapsolja, olivolja, nötter, frön och fet fisk sänker LDL med uppskattningsvis 5–10 procent. En Cochrane-genomgång från 2020 av 15 randomiserade studier fann att minskat intag av mättat fett gav cirka 17 procent lägre risk för hjärt-kärlhändelser, och effekten var tydligast när fettet ersattes med fleromättat fett.

Livsmedelsverket rekommenderar att mättat fett utgör under 10 procent av energiintaget, i linje med de nordiska näringsrekommendationerna från 2023. Det handlar inte om att äta fettsnålt – totalt fettintag har liten betydelse för kolesterolet – utan om fettets sammansättning. Transfett, som tidigare fanns i härdade margariner och friterad mat, höjer LDL och sänker HDL men är i dag nästan borta ur svenska livsmedel.

Fibrer och växtsteroler

Lösliga fibrer binder gallsyror i tarmen så att levern måste använda kolesterol för att bilda nya. Havre, korn, baljväxter, äpplen och citrusfrukter är rika på lösliga fibrer. Tre gram betaglukan från havre per dag, vilket motsvarar ungefär en stor portion havregrynsgröt, sänker LDL med omkring 5 procent.

Växtsteroler och stanoler konkurrerar med kolesterol om upptaget i tarmen. De finns i små mängder naturligt i vegetabilier och i större mängd i berikade margariner, yoghurtdrycker och liknande. Två gram om dagen, vilket är den mängd produkterna är doserade för, sänker LDL med 7–10 procent. Effekten är additiv till statiner. Växtsteroler har dock inte visats minska hjärthändelser i egna utfallsstudier, och de är ett komplement, inte ett alternativ till läkemedel vid hög risk.

Vikt, motion och alkohol

Viktnedgång sänker LDL måttligt – ungefär 0,2 mmol/L per 10 kilo – men har stor effekt på triglycerider och HDL. Regelbunden fysisk aktivitet, 150–300 minuter måttlig intensitet per vecka, höjer HDL och sänker triglycerider men påverkar LDL lite. Alkohol höjer triglyceriderna, och den som har höga triglycerider vinner ofta mycket på att dra ned.

Så kallad medelhavskost – rik på grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter, olivolja och fisk, med lite rött kött och sötsaker – är det kostmönster som har starkast stöd för att minska hjärtinfarkt och stroke, bland annat i den spanska PREDIMED-studien. Effekten går delvis via blodfetterna men också via blodtryck, inflammation och blodsocker.

LCHF och kolesterol – vad säger forskningen?

Lågkolhydratkost med hög andel fett, LCHF, har en stark följarskara i Sverige, och frågan om vad den gör med kolesterolet väcker ofta heta känslor. Det går att säga några saker med rimlig säkerhet.

Strikt lågkolhydratkost ger ofta en snabb viktnedgång, lägre triglycerider, högre HDL och bättre blodsocker, särskilt hos personer med insulinresistens eller typ 2-diabetes. Det är verkliga fördelar. Samtidigt stiger LDL hos många, i synnerhet om fettet till stor del är mättat. Hos en del smala, vältränade personer som äter ketogent stiger LDL mycket kraftigt, ibland till över 5–6 mmol/L. Fenomenet är väl dokumenterat och ingenting talar för att LDL från en viss kost skulle vara ofarligare än LDL av annan orsak.

Det saknas randomiserade studier som följt LCHF-ätare tillräckligt länge för att mäta hjärtinfarkter och stroke. SBU konstaterade i sin genomgång av koster vid fetma att strikt lågkolhydratkost ger större viktnedgång på sex månaders sikt men att skillnaden försvinner efter ett år, och att det inte går att dra slutsatser om effekter på hjärt-kärlsjukdom. Argumenten för att ett högt LDL skulle vara ofarligt bara övriga markörer ser bra ut saknar stöd i genetiska och kliniska data.

En saklig hållning är därför: om du mår bra av att äta mindre kolhydrater, välj omättat fett framför mättat, och kontrollera lipidstatus några månader efter kostomläggningen. Stiger LDL påtagligt är det ett skäl att justera kosten eller diskutera läkemedel – inte att ignorera värdet.

När behövs läkemedel?

Beslutet om läkemedel grundar sig på din risknivå och hur långt från målvärdet du ligger, inte på ett enskilt kolesterolvärde. En 45-årig icke-rökande kvinna med normalt blodtryck och LDL 3,6 mmol/L har låg risk och behandlas i första hand med livsstilsråd. En 62-årig man med samma LDL som röker och har blodtryck 150 systoliskt hamnar sannolikt i hög risk och bör erbjudas statin. Den som har haft en hjärtinfarkt ska ha statin i hög dos oavsett utgångsvärde.

Statiner är alltid förstahandsval. De sänker LDL med 30–55 procent beroende på preparat och dos, och varje sänkning av LDL med 1 mmol/L minskar risken för hjärtinfarkt, stroke och död i hjärt-kärlsjukdom med cirka 20–22 procent enligt de stora CTT-metaanalyserna. Effekten är lika stor hos kvinnor som hos män och fortsätter att öka ju längre behandlingen pågår. Allt om preparat, doser, biverkningar och den omdiskuterade noceboeffekten finns i vår artikel om statiner.

Räcker inte statin i högsta tolererade dos läggs ezetimib till, som blockerar upptaget av kolesterol i tarmen och ger ytterligare 15–20 procents sänkning. Nästa steg för personer med mycket hög risk är PCSK9-hämmare (evolocumab, alirocumab) eller inklisiran, injektionsläkemedel som kan halvera LDL ytterligare. Bempedoinsyra är ett tablettalternativ för den som inte tål statiner. I Sverige förskrivs de dyrare preparaten vanligen via specialist och med begränsad subvention.

Vid diabetes gäller särskilda överväganden, eftersom blodfettsrubbningen där ofta består av höga triglycerider, lågt HDL och många små LDL-partiklar snarare än ett högt LDL-värde. Läs mer i artikeln om diabetes och hjärtat.

Att leva med högt kolesterol

Efter behandlingsstart eller dosändring kontrolleras lipidstatus efter 6–8 veckor, och när målet är nått räcker i regel en kontroll om året. Leverprov (ALAT) tas före start och vid behov, men rutinmässig övervakning är inte nödvändig. Muskelenzymet CK behöver bara mätas om du får muskelbesvär.

Behandlingen är livslång. Kolesterolet återgår till ursprungsnivån inom några veckor om du slutar, och åderförkalkningen tar då ny fart. Många upplever det som frustrerande att ta en tablett mot något man inte känner, och det är ett av de vanligaste skälen till att behandlingen tunnas ut efter några år. Ett sätt att tänka är att tabletten inte behandlar ett värde utan skyddar mot något som ännu inte hänt.

Kombinera gärna läkemedlet med de kostråd som beskrivits ovan. Effekterna adderas, och den som äter hjärtvänligt kan ofta nå målet på lägre statindos. Rökstopp, fysisk aktivitet och blodtryckskontroll påverkar inte kolesterolvärdet nämnvärt men sänker den totala risken minst lika mycket.

När ska du söka vård?

Högt kolesterol i sig är ingen akut sjukdom. Boka tid på vårdcentralen om du är över 40 år och aldrig har kontrollerat blodfetterna, om nära släktingar fått hjärtinfarkt eller stroke tidigt, eller om du har fått ett högt värde och vill veta vad det betyder för dig. Sök vård samma dag vid tecken på muskelskada under behandling eller vid mycket höga triglycerider med buksmärta. Ring 112 vid symtom på hjärtinfarkt eller stroke – det är de följder som all kolesterolbehandling syftar till att förhindra.