Blodtrycksmediciner – ACE-hämmare, ARB, kalciumflödeshämmare, vätskedrivande och betablockerare

Blodtrycksmediciner hör till de mest använda och mest välstuderade läkemedlen som finns. De sänker inte bara en siffra på mätaren. De minskar risken för stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, njursvikt och sannolikt även demens. Ungefär var fjärde vuxen i Sverige har högt blodtryck, och de flesta som behandlas behöver mer än ett läkemedel för att nå målet.

Det finns fem stora grupper av läkemedel och några mindre. De verkar på olika sätt och kan därför kombineras. Här går vi igenom hur de fungerar, vilka preparat som finns i Sverige, hur behandlingen startas enligt de europeiska riktlinjerna från 2024, vanliga biverkningar och vad du ska tänka på när du blir sjuk.

Hur högt blodtryck upptäcks och vad du själv kan göra åt det beskrivs i artikeln om högt blodtryck.

Hur fungerar blodtrycksmediciner?

Blodtrycket bestäms av hur mycket blod hjärtat pumpar ut och hur stort motstånd blodet möter i kärlen. Läkemedlen påverkar ett eller flera av de leden. Vissa vidgar blodkärlen, andra minskar mängden salt och vätska i kroppen. En stor grupp blockerar renin-angiotensin-aldosteronsystemet, ett hormonsystem som drar ihop kärlen och får njurarna att hålla kvar salt. Några minskar hjärtats frekvens och pumpkraft.

Kroppen försöker hålla blodtrycket stabilt. När ett läkemedel sänker trycket via en mekanism försöker kroppen ofta kompensera via en annan. Därför fungerar kombinationer av läkemedel från olika grupper bättre än en hög dos av ett enda. Två läkemedel i halv dos sänker oftast trycket mer, och ger färre biverkningar, än ett läkemedel i full dos.

Effekten i siffror

I en stor sammanställning av 123 studier i The Lancet 2016 minskade varje sänkning av övertrycket med 10 mmHg risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser med ungefär 20 procent. Risken för stroke minskade med cirka 27 procent, hjärtsvikt med cirka 28 procent, kranskärlssjukdom med cirka 17 procent och total dödlighet med cirka 13 procent. Effekten var likartad oavsett vilket blodtryck deltagarna hade när de började.

I absoluta tal beror nyttan på hur hög din risk är från början. För en person med 15 procents risk för hjärtinfarkt eller stroke under de kommande tio åren innebär en sänkning med 10 mmHg ungefär tre färre händelser per 100 personer under tio år. För den som redan haft en hjärtinfarkt eller stroke är nyttan större.

I den amerikanska SPRINT-studien fick personer med hög risk antingen ett mål under 120 eller under 140 mmHg i övertryck. Under drygt tre år drabbades 5,2 procent i gruppen med lägre mål av hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt eller hjärtdöd, jämfört med 6,8 procent i gruppen med högre mål. Samtidigt blev blodtrycksfall, svimning och påverkan på njurar och salter vanligare. Det är bakgrunden till dagens mål på 120–129 mmHg, om det tolereras.

När behövs läkemedel?

Enligt ESC 2024 ska den som har bekräftat högt blodtryck, 140/90 mmHg eller högre på mottagningen, få både råd om levnadsvanor och läkemedel direkt. Den som har förhöjt blodtryck, 130–139/80–89, och samtidigt hög risk börjar med levnadsvanor i tre månader. Ligger trycket kvar på 130/80 eller högre läggs läkemedel till.

Hög risk innebär till exempel tidigare hjärtinfarkt eller stroke, diabetes, kronisk njursjukdom eller en beräknad tioårsrisk på 10 procent eller mer. Du kan uppskatta din risk i vårt risktest. Innan behandlingen startar bör diagnosen ha bekräftats med hemblodtryck eller 24-timmarsmätning, om det inte är uppenbart att trycket är mycket högt.

Målet för de flesta är ett övertryck på 120–129 mmHg och ett undertryck under 80. Om det inte går, eller om du får besvär, siktar man på ett så lågt tryck som rimligen är möjligt. Hos sköra äldre, mycket gamla och den som blir yr när den reser sig bestäms målet individuellt.

Läkemedelsgrupperna

ACE-hämmare

ACE-hämmare blockerar ett enzym som bildar angiotensin II, ett hormon som drar ihop blodkärlen och får kroppen att hålla kvar salt. Kärlen vidgas och blodtrycket sjunker. ACE-hämmare skyddar också njurarna, särskilt vid diabetes med äggvita i urinen, och är en hörnsten i behandlingen av hjärtsvikt och efter hjärtinfarkt. Vanliga preparat är enalapril och ramipril.

Den vanligaste biverkan är en torr, kittlande hosta. Den kommer av att ämnet bradykinin, som normalt bryts ned av samma enzym, ansamlas i luftvägarna. En sällsynt men allvarlig biverkan är angioödem, en snabb svullnad av läppar, tunga eller svalg som kräver akut vård. ACE-hämmare kan också höja kalium och ge en lätt stegring av kreatinin, ett mått på njurfunktionen.

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

ARB, även kallade angiotensin II-antagonister, blockerar i stället den receptor där angiotensin II verkar. Effekten på blodtrycket och skyddet för hjärta och njurar är i stort sett detsamma som för ACE-hämmare, men ARB ger nästan aldrig hosta. De tolereras därför ofta bättre. Vanliga preparat är losartan, kandesartan, valsartan, irbesartan och telmisartan.

ACE-hämmare och ARB ska inte kombineras med varandra. I den stora ONTARGET-studien gav kombinationen inget bättre skydd, men fler fall av lågt blodtryck, högt kalium och njurpåverkan. Båda grupperna är förbjudna under graviditet.

Kalciumflödeshämmare

Kalciumflödeshämmare minskar inflödet av kalcium i muskelcellerna i kärlväggarna, så att kärlen slappnar av och vidgas. De mest använda vid högt blodtryck är amlodipin, felodipin och lerkanidipin. De sänker trycket effektivt, fungerar bra hos äldre och påverkar inte salter eller njurfunktion nämnvärt.

Den vanligaste biverkan är svullna anklar, som beror på att små kärl i benen vidgas och inte på att kroppen samlar vätska. Vätskedrivande hjälper därför dåligt mot just den svullnaden. Andra biverkningar är rodnad, värmekänsla och huvudvärk i början. Verapamil och diltiazem tillhör också gruppen men används främst för att sänka pulsen vid förmaksflimmer.

Tiazider och tiazidliknande diuretika

Tiazider är milt vätskedrivande. De får njurarna att göra sig av med mer salt och vatten, och på sikt vidgas också kärlen. I Sverige är hydroklortiazid och bendroflumetiazid vanligast. Indapamid och klortalidon kallas tiazidliknande och har god dokumentation i studier. Tiazider är billiga, effektiva och ingår i många kombinationstabletter.

Tiazider kan sänka natrium och kalium i blodet och höja urinsyran, vilket kan utlösa gikt. Lågt natrium är vanligast hos äldre kvinnor och hos den som dricker mycket vatten. Studier har också visat en dosberoende ökad risk för vissa former av hudcancer vid långvarig användning av hydroklortiazid. Det är ett skäl att skydda huden mot sol och att kontrollera hudförändringar. Starkare vätskedrivande som furosemid används vid hjärtsvikt och svullnad, inte som blodtrycksbehandling i sig.

Spironolakton och andra MRA

Spironolakton blockerar hormonet aldosteron, som får kroppen att hålla kvar salt. Läkemedel av den typen kallas mineralkortikoidreceptorantagonister, MRA. Spironolakton är det mest effektiva tillägget vid svårbehandlat blodtryck och är också en del av grundbehandlingen vid hjärtsvikt med nedsatt pumpförmåga, liksom eplerenon.

Den viktigaste risken är högt kalium, särskilt i kombination med ACE-hämmare eller ARB och vid nedsatt njurfunktion. Spironolakton kan också ge förstorade och ömma bröst hos män och oregelbundna menstruationer. Eplerenon ger mindre sådana hormonella biverkningar.

Betablockerare

Betablockerare sänker pulsen och hjärtats pumpkraft. De är inte förstahandsval för högt blodtryck i sig, eftersom de skyddar sämre mot stroke än de andra grupperna. De används däremot när det finns en annan anledning, som kärlkramp, genomgången hjärtinfarkt, hjärtsvikt med nedsatt pumpförmåga eller förmaksflimmer. Vanligast är metoprolol och bisoprolol. Läs mer i artikeln om betablockerare.

Alfablockerare och övriga

Alfablockerare som doxazosin vidgar kärlen och minskar samtidigt besvär från en förstorad prostata. De används som tillägg när andra läkemedel inte räcker, men inte som förstahandsval. I den amerikanska ALLHAT-studien gav doxazosin fler fall av hjärtsvikt än ett tiaziddiuretikum. Den vanligaste biverkan är yrsel när man reser sig, särskilt efter första dosen.

Moxonidin verkar i hjärnan och minskar nervsignaler som drar ihop kärlen. Det används ibland som tillägg men kan ge muntorrhet och trötthet.

Vanliga preparat i Sverige

Tabellen visar exempel på vanliga läkemedel. De flesta finns som generika, det vill säga kopior med samma substans och effekt men ett annat namn. På apoteket byts läkemedlet ofta ut mot det billigaste likvärdiga alternativet inom läkemedelsförmånen. Dosen bestäms alltid enligt läkarens ordination.

Kombinationstabletter

Kombinationstabletter innehåller två eller tre substanser i samma tablett. De gör det enklare att komma ihåg behandlingen, och studier visar att fler då tar sina läkemedel och når målet. ESC 2024 rekommenderar därför kombinationstabletter när det är möjligt.

Det finns också kombinationer med ACE-hämmare, men utbudet ändras över tid. Fråga din läkare eller apoteket vad som finns för just din kombination.

Så startas behandlingen enligt ESC 2024

För de flesta med högt blodtryck rekommenderas att behandlingen startar med låga doser av två läkemedel samtidigt, helst i en tablett. Det sänker trycket snabbare och mer än att börja med ett läkemedel och lägga till fler efter hand. Det minskar också risken att behandlingen blir stående på en otillräcklig nivå.

Ett läkemedel i taget kan fortfarande vara rätt för vissa, till exempel vid förhöjt blodtryck i intervallet 130–139/80–89, hos personer över 85 år, hos sköra äldre och hos den som har besvär med yrsel när den reser sig.

Effekten utvärderas oftast efter fyra till sex veckor, gärna med en mätvecka hemma. Blodprov för kalium, natrium och njurfunktion tas några veckor efter att du börjat med eller höjt dosen av en ACE-hämmare, ARB, tiazid eller spironolakton. Målet är att blodtrycket ska vara under kontroll inom ungefär tre månader.

Det spelar ingen roll om du tar tabletterna på morgonen eller kvällen. I den brittiska TIME-studien gav kvällsdosering inget bättre skydd än morgondosering. Ta dem vid den tid du lättast kommer ihåg.

Resistent hypertoni – när blodtrycket inte går ner

Resistent hypertoni innebär att blodtrycket fortfarande är 140/90 eller högre trots tre läkemedel i högsta tolererade dos, varav ett vätskedrivande. Diagnosen kräver att det höga trycket bekräftats med mätning utanför mottagningen och att du faktiskt tar läkemedlen. Äkta resistent hypertoni är ovanligare än många tror.

Den vanligaste förklaringen till att trycket inte går ner är att tabletterna inte tas som det var tänkt. Det är mänskligt och vanligt, särskilt när man mår bra och har flera läkemedel. En annan vanlig förklaring är vitrockseffekt eller felaktig mätning. Andra faktorer som höjer blodtrycket är mycket salt, alkohol, övervikt, antiinflammatoriska värkmediciner, avsvällande nässprej och tabletter, p-piller, kortison och lakrits. Lakrits, även i salmiakgodis, innehåller glycyrrhizin, som höjer blodtrycket och sänker kalium redan i måttliga mängder.

Vid svårbehandlat blodtryck utreds också bakomliggande orsaker. Den viktigaste är primär aldosteronism, där binjurarna bildar för mycket aldosteron. Det finns hos ungefär var tionde till var femte med svårbehandlat blodtryck och upptäcks med ett blodprov. Sömnapné är en annan vanlig orsak, som beskrivs i artikeln om sömnapné och hjärtat. Även njursjukdom och förträngningar i njurartärerna kan ligga bakom.

Spironolakton är det mest effektiva fjärde läkemedlet. I den brittiska PATHWAY-2-studien sänkte spironolakton blodtrycket betydligt mer än både bisoprolol och doxazosin. Tål du inte spironolakton kan eplerenon, amilorid, en betablockerare eller en alfablockerare prövas. Hos vissa kan renal denervering, ett kateteringrepp som minskar nervsignalerna till njurarna, övervägas på specialistklinik.

Biverkningar och vad du kan göra åt dem

De flesta tål sina blodtrycksmediciner bra, och många biverkningar går över efter några veckor. Det finns nästan alltid ett alternativ om ett läkemedel inte passar. Sluta inte på egen hand, utan kontakta vårdcentralen.

Potensbesvär är vanliga vid högt blodtryck, eftersom sjukdomen i sig påverkar kärlen. Betablockerare och tiazider kan förvärra besvären, medan ACE-hämmare, ARB och kalciumflödeshämmare sällan gör det. Ta upp frågan med din läkare, eftersom det ofta går att byta.

Blir du yr, ostadig eller faller efter en ny medicin eller höjd dos kan blodtrycket ha blivit för lågt. Det beskrivs närmare i artikeln om lågt blodtryck.

Sjukdagsregler – när du blir sjuk

Vid kräkningar, diarré, hög feber med kraftig svettning eller när du inte orkar äta och dricka riskerar kroppen att bli uttorkad. Då kan vissa läkemedel sänka blodtrycket för mycket och belasta njurarna, ibland så att njurarna tillfälligt slutar fungera. Därför finns så kallade sjukdagsregler.

Kom helst överens med din läkare i förväg om vad som gäller för dig. Vanliga råd är:

• Pausa ACE-hämmare, ARB, vätskedrivande och spironolakton så länge du inte kan äta och dricka normalt.
• Pausa också metformin och SGLT2-hämmare om du har diabetes.
• Undvik antiinflammatoriska värkmediciner som ibuprofen och naproxen, och använd paracetamol vid behov.
• Fortsätt med betablockerare och övriga läkemedel som vanligt, om du inte fått andra råd.
• Börja ta läkemedlen igen när du har ätit och druckit normalt i ett till två dygn.
• Kontakta vården om du inte kan dricka, om besvären varar mer än ett dygn eller om du kissar mycket lite.

Har du hjärtsvikt kan det vara farligt att pausa vätskedrivande för länge. Då gäller ofta en egen plan med daglig vägning, som du bör ha fått av din hjärtsviktsmottagning.

Att tänka på

Graviditet. ACE-hämmare, ARB och spironolakton kan skada fostret och ska bytas ut innan en planerad graviditet. Vid högt blodtryck under graviditet används i stället bland annat labetalol och nifedipin. Planerar du att bli gravid, prata med din läkare i god tid.

Värktabletter. Antiinflammatoriska läkemedel som ibuprofen, naproxen och diklofenak höjer blodtrycket och ökar risken för njurpåverkan tillsammans med ACE-hämmare eller ARB och vätskedrivande. Paracetamol är förstahandsval, men även regelbundna höga doser kan höja blodtrycket något.

Grapefrukt. Grapefrukt och grapefruktjuice kan kraftigt öka mängden felodipin och vissa andra kalciumflödeshämmare i blodet. Undvik grapefrukt om du tar felodipin.

Kaliumhaltigt salt. Vissa mineralsalter innehåller kaliumklorid i stället för en del av natriumet. Det är bra för blodtrycket hos de flesta, men kan ge farligt högt kalium hos den som tar ACE-hämmare, ARB eller spironolakton och har nedsatt njurfunktion. Fråga din läkare.

Operation. ACE-hämmare och ARB pausas ofta inför en operation, eftersom de kan ge blodtrycksfall under narkos. Du får besked från narkosläkaren eller operationsavdelningen om vad som gäller.

Hur länge behöver man ta medicinen?

För de flesta är behandlingen livslång, eftersom blodtrycket stiger igen när läkemedlen sätts ut. Skyddet finns bara så länge du tar dem. Det innebär inte att dosen alltid måste vara densamma. Går du ner mycket i vikt, minskar på salt och alkohol och börjar träna kan dosen ibland minskas eller ett läkemedel tas bort. Det görs stegvis och med hemblodtrycksmätning, aldrig på egen hand.

Betablockerare ska inte sättas ut tvärt, eftersom pulsen och blodtrycket då kan stiga kraftigt. Det gäller särskilt den som har kärlkramp.

Vanliga missuppfattningar

Jag mår bra, så jag behöver ingen medicin. Högt blodtryck ger nästan aldrig symtom. Medicinen tas för att förebygga stroke och hjärtinfarkt om tio eller tjugo år, inte för att du ska må bättre i dag.

Blodtrycket är normalt nu, så jag kan sluta. Det är normalt just därför att du tar medicinen. Slutar du stiger det oftast tillbaka inom några veckor.

Man blir beroende av blodtrycksmediciner. Blodtrycksmediciner är inte beroendeframkallande. Att trycket stiger när du slutar beror på att den bakomliggande orsaken finns kvar.

Vätskedrivande skadar njurarna. I vanliga doser är tiazider säkra för njurarna. Risken uppstår främst vid uttorkning, och det är därför sjukdagsreglerna finns.

När ska du söka vård?

Kontakta vårdcentralen om du får biverkningar, om hemblodtrycket ligger på 135/85 eller högre trots behandling eller om du planerar graviditet. Sök vård samma dag om du har varit sjuk med kräkningar eller diarré i mer än ett dygn, eller får symtom som kan bero på rubbade salter. Ring 112 vid svullnad i ansikte, tunga eller svalg. Detaljerna finns i rutan om när du ska söka vård.