Ont i bröstet – orsaker, varningstecken och när du ska söka vård

Ont i bröstet är ett av de vanligaste skälen till att vuxna söker akut vård. Hos de flesta visar sig orsaken vara ofarlig – en överansträngd muskel, ett irriterat revbensbrosk, sura uppstötningar eller en kropp i högsta beredskap av oro. Men bröstsmärta kan också vara det första tecknet på en hjärtinfarkt, en propp i lungan eller en bristning i stora kroppspulsådern, och då räknas minuterna.

Det går inte att skilja allvarligt från ofarligt bara på hur ont det gör. En hjärtinfarkt kan kännas som ett diffust obehag, medan en inflammerad revbensled kan göra mycket ont. Grundregeln är därför enkel: ny, tryckande eller oförklarad bröstsmärta ska bedömas av vården, och hellre en gång för mycket än en gång för lite.

Läkare tänker i två steg när någon har ont i bröstet. Först utesluts de tillstånd som kan vara livshotande, sedan letar man efter den troliga och oftast ofarliga förklaringen. Samma tankesätt kan hjälpa dig att avgöra hur bråttom det är.

Varningstecken – när du ska ringa 112

Ring 112 direkt om smärtan är tryckande, klämmande eller känns som en tyngd mitt i bröstet och håller i sig mer än 15 minuter. Detsamma gäller om smärtan kommer i vila, strålar ut mot arm, hals, käke, rygg eller övre delen av magen, eller kommer tillsammans med andnöd, kallsvett, illamående, yrsel eller en stark känsla av att något är fel.

Ring också 112 vid plötslig, extremt kraftig smärta som känns rivande eller skärande och strålar mot ryggen, vid plötslig andnöd med smärta när du andas in, och om du har känd kärlkramp och besvären inte släpper efter två doser nitroglycerin.

Medan du väntar på ambulansen: sätt dig ned eller halvligg, lås upp ytterdörren och se till att någon är hos dig om det går. Kör inte själv till sjukhuset. I Sverige tar ambulanspersonalen EKG redan på plats och kan skicka det direkt till en hjärtläkare, så att du vid en stor infarkt kan köras raka vägen till ballongvidgning. Om en person blir medvetslös och inte andas normalt är det ett hjärtstopp – ring 112, starta hjärt-lungräddning och be någon hämta närmaste hjärtstartare.

Varför det är svårt att bedöma själv

Hjärtat, lungorna, stora kroppspulsådern, matstrupen, magsäcken och bröstkorgens muskler och revben ligger tätt intill varandra och delar nervbanor. Smärtsignaler från olika organ kan därför uppfattas på samma ställe och på liknande sätt. Hjärnan är helt enkelt dålig på att lokalisera smärta från de inre organen.

Vissa drag gör hjärtat mer eller mindre troligt, och läkaren väger dem mot din ålder, dina riskfaktorer och fynden vid undersökningen. Smärta som du kan peka ut med ett finger, som ömmar när du trycker på den eller som bara varar några sekunder kommer sällan från hjärtat. Smärta som är diffus, tryckande och utlöses av ansträngning, kyla eller stress gör det oftare. Inget av detta är dock säkert nog för att utesluta en hjärtinfarkt utan EKG och blodprov.

En vanlig fälla är nitroglycerin. Kramp i matstrupen kan också lindras av nitroglycerin, så att smärtan släpper efter en dos bevisar inte att den kom från hjärtat. Att den inte släpper bevisar inte heller motsatsen.

Hjärtat som orsak

Hjärtinfarkt

Vid en hjärtinfarkt täpps ett av hjärtats kranskärl till av en blodpropp, oftast där ett fettrikt plack i kärlväggen har spruckit. Den del av hjärtmuskeln som kärlet försörjer får för lite syre och börjar ta skada inom kort. Ju snabbare kärlet öppnas, desto mer hjärtmuskel räddas. Enligt Socialstyrelsen drabbas omkring 22 000 personer i Sverige av en akut hjärtinfarkt varje år.

Det typiska är ett tryck, en tyngd eller en sammansnörande känsla mitt i bröstet som håller i sig mer än 15 minuter. Många beskriver det som att något tungt ligger på bröstet, andra bara som ett obehag de inte kan sätta ord på. Smärtan kan stråla ut i ena eller båda armarna, i halsen, käken, ryggen eller övre delen av magen. Kallsvett, illamående, andnöd och dödsångest är vanliga följeslagare.

Kärlkramp

Kärlkramp (angina pectoris) uppstår när ett förträngt kranskärl inte räcker till när hjärtat behöver mer syre. Smärtan liknar infarktsmärta men kommer vid ansträngning, i kyla, efter en stor måltid eller vid stark stress, och går över inom några minuter när du vilar eller tar nitroglycerin.

Kärlkramp som är ny, som kommer allt oftare eller vid allt mindre ansträngning, eller som kommer i vila kallas instabil kärlkramp. Den räknas till samma akuta tillstånd som hjärtinfarkt och ska handläggas som ett akutfall.

Hjärtsäcksinflammation och hjärtmuskelinflammation

Perikardit, inflammation i hjärtsäcken, ger en skarp och huggande smärta som blir värre när du andas djupt, ligger på rygg eller sväljer, och lindras när du sitter upp och lutar dig framåt. Den kommer ofta en till tre veckor efter en virusinfektion och kan ge lätt feber. Behandlingen är oftast antiinflammatoriska läkemedel och kolkicin.

Myokardit, inflammation i själva hjärtmuskeln, kan likna en hjärtinfarkt med tryck över bröstet och förhöjt troponin. Den ger också andfåddhet, hjärtklappning och trötthet, och är vanligast hos unga män. Båda tillstånden beskrivs närmare i artikeln om hjärtmuskelinflammation.

Andra allvarliga orsaker

Aortadissektion

Vid en aortadissektion uppstår en bristning i den inre väggen av stora kroppspulsådern, och blodet tränger in mellan väggens lager. Smärtan kommer mycket plötsligt, är maximal från första sekunden och beskrivs ofta som rivande eller skärande. Den strålar typiskt mot ryggen eller mellan skulderbladen och kan vandra nedåt.

Tillståndet är ovanligt men livshotande och kräver ofta akut operation. Högt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn. Ärftliga bindvävssjukdomar som Marfans syndrom och en medfödd tvåflikig aortaklaff ökar också risken. Ibland ger dissektionen svimning, strokeliknande symtom eller olika blodtryck i höger och vänster arm.

Lungemboli

En lungemboli är en blodpropp som har följt med blodet till lungorna, oftast från en djup ventrombos i benet. Typiskt är plötslig andnöd, snabb puls och en huggande smärta som förvärras när du andas in. Ibland hostar man upp blod eller svimmar.

Risken är högre de första veckorna efter en operation eller ett benbrott, efter långa resor, vid cancer, graviditet, behandling med östrogen (till exempel p-piller) och om du har haft blodpropp tidigare. Ett svullet, ömt vad på ena sidan är en viktig ledtråd. Diagnosen ställs med blodprovet D-dimer och vid behov datortomografi av lungkärlen, och behandlingen är blodförtunnande läkemedel.

Punkterad lunga (pneumothorax)

Vid pneumothorax läcker luft ut mellan lungan och bröstväggen så att lungan helt eller delvis faller ihop. Det ger en plötslig, skarp smärta på ena sidan och andfåddhet. Spontan pneumothorax drabbar oftast långa, smala unga män, och rökning – även av cannabis – ökar risken tydligt. Hos äldre är det vanligare vid lungsjukdom som KOL. En mindre punktering kan läka av sig själv, medan en större kräver dränage.

Vanliga orsaker som sällan är farliga

Matstrupe och magsäck

Sura uppstötningar, refluxsjukdom, ger en brännande känsla bakom bröstbenet som kan stiga upp mot halsen. Den kommer ofta efter måltider, när du ligger ned eller böjer dig framåt, och kan ge sur smak i munnen. Syraneutraliserande medel och syrahämmande läkemedel brukar lindra.

Kramp i matstrupen kan däremot ge en tryckande smärta som är svår att skilja från kärlkramp, ibland i samband med att du sväljer. Återkommande besvär, sväljningssvårigheter eller viktnedgång ska utredas på vårdcentralen.

Muskler, brosk och revben

Smärta från bröstkorgens muskler och leder är den vanligaste förklaringen hos dem som söker vård för ont i bröstet. Den sitter ofta på ett avgränsat ställe, ömmar när du trycker på den och förändras när du rör dig, vrider på överkroppen eller andas djupt. Den kan komma efter träning, tunga lyft, långvarig hosta eller ett slag.

Vid kostokondrit, även kallat Tietzes syndrom när det finns svullnad, är brosket mellan revbenen och bröstbenet inflammerat. Besvären är ofarliga men kan sitta i flera veckor. Värme, avlastning och vid behov smärtstillande brukar räcka.

Bältros

Bältros orsakas av att vattkoppsviruset, som ligger vilande i nervsystemet, blossar upp igen. Det ger en brännande, stickande eller huggande smärta i ett band på ena sidan av bröstkorgen, och huden blir ofta överkänslig för beröring. Blåsorna kommer typiskt först efter några dagar, och innan dess kan smärtan vara svår att förstå. Antiviral behandling fungerar bäst om den sätts in inom tre dygn efter att utslagen har kommit, så kontakta vårdcentralen tidigt.

Ångest och panikattacker

En panikattack är en plötslig våg av intensiv rädsla med kroppsliga symtom: tryck över bröstet, hjärtklappning, andnöd, yrsel, darrningar och stickningar i händerna eller runt munnen. Många upplever att de håller på att dö. Besvären når sin topp inom några minuter och avtar oftast inom en halvtimme.

Ångest är en mycket vanlig orsak till bröstsmärta, särskilt hos yngre. Men diagnosen ställs först när hjärtat och andra allvarliga orsaker har uteslutits, och den som har ångest kan också få en hjärtinfarkt. Återkommande panikattacker går att behandla effektivt, framför allt med kognitiv beteendeterapi.

Jämförelse av de vanligaste orsakerna

Tabellen visar typiska drag. Många har inte de typiska symtomen, och tabellen kan inte ersätta en bedömning i vården.

Så går det till på akutmottagningen

När du kommer in med bröstsmärta, med ambulans eller på egen hand, ska ett EKG tas inom tio minuter. EKG visar hjärtats elektriska aktivitet och kan avslöja en stor pågående infarkt, så kallad STEMI. Då går du direkt till kranskärlsröntgen och ballongvidgning, helst inom två timmar från första kontakten med vården.

Samtidigt mäts puls, blodtryck, syremättnad och andningsfrekvens, och läkaren frågar hur smärtan började, hur den känns och vilka riskfaktorer du har. Undersökningen omfattar att lyssna på hjärta och lungor, känna på bröstkorgen och benen och ibland mäta blodtrycket i båda armarna.

Det viktigaste blodprovet är högkänsligt troponin, som beskrivs närmare i artikeln om blodprov för hjärtat. Troponin är ett protein som läcker ut när hjärtmuskelceller skadas. Provet tas vid ankomsten och igen efter en timme enligt de europeiska riktlinjerna, på en del sjukhus efter två eller tre timmar. Är båda värdena mycket låga och oförändrade kan en hjärtinfarkt med stor säkerhet uteslutas. Stiger värdet tydligt talar det för skada på hjärtmuskeln.

Beroende på vad läkaren misstänker kan det också bli D-dimer och datortomografi vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion, lungröntgen vid misstanke om punkterad lunga eller lunginflammation, och ultraljud av hjärtat vid misstanke om hjärtsäcksinflammation eller nedsatt pumpförmåga.

Många får gå hem samma dag. Att få beskedet att det inte är en hjärtinfarkt betyder att en akut infarkt med stor sannolikhet är utesluten, inte alltid att hjärtat är helt friskt. Har du haft besvär vid ansträngning kan du behöva en planerad utredning med till exempel datortomografi av kranskärlen eller ett belastningstest. Fråga vem som ansvarar för uppföljningen och vad du ska göra om smärtan kommer tillbaka.

Bröstsmärta hos unga, kvinnor och personer med diabetes

Unga

Hos barn, tonåringar och unga vuxna kommer bröstsmärta oftast från muskler och brosk, ångest eller magsäcken. Men unga kan också få allvarliga orsaker, och några av dem är typiska för just den åldern: hjärtmuskel- och hjärtsäcksinflammation efter en virusinfektion, punkterad lunga hos långa och smala, lungemboli hos den som använder p-piller eller är gravid, och aortadissektion vid Marfans syndrom.

Hjärtinfarkt före 40 års ålder är ovanlig men förekommer. Riskerna ökar kraftigt vid rökning, familjär hyperkolesterolemi (ärftligt mycket högt LDL-kolesterol) och användning av kokain, amfetamin eller anabola steroider. Kokain kan ge kramp i kranskärlen och infarkt även hos unga med friska kärl. Har nära släktingar fått hjärtinfarkt tidigt, före 55 års ålder hos män och 65 hos kvinnor, är det extra viktigt att ta bröstsmärta på allvar och att mäta kolesterolet.

Kvinnor

Bröstsmärta är det vanligaste symtomet vid hjärtinfarkt även hos kvinnor. Kvinnor har dock oftare fler samtidiga symtom, som andfåddhet, illamående, trötthet och värk i rygg, axlar eller käke, och de väntar i genomsnitt längre innan de söker vård. Om smärtan inte är "typisk" är det lätt att både du själv och vården tänker på något annat.

Vissa orsaker till bröstsmärta är också vanligare hos kvinnor. Spontan kranskärlsdissektion, en bristning i kranskärlets vägg, drabbar främst kvinnor under 60 år, ibland under graviditet eller efter förlossning. Stresskardiomyopati, takotsubo, är ett tillfälligt sviktande hjärta efter stark psykisk eller fysisk stress som till omkring nio av tio drabbar kvinnor efter klimakteriet. Kärlkramp som beror på de minsta kärlen eller på att kranskärlen drar ihop sig i kramp, utan synliga förträngningar, är också vanligare hos kvinnor. Läs mer i artikeln om kvinnors hjärtan.

Diabetes och äldre

Diabetes kan på sikt skada de nerver som förmedlar smärta från hjärtat. Därför får en del personer med diabetes en hjärtinfarkt med lite eller ingen smärta, en så kallad tyst ischemi. Symtomen kan i stället vara andfåddhet, plötslig trötthet, illamående eller ett blodsocker som oförklarligt blir svårt att styra. Eftersom diabetes ungefär fördubblar risken för hjärt-kärlsjukdom är tröskeln för att söka vård låg, vilket beskrivs närmare i artikeln om diabetes och hjärtat.

Hos äldre är det också vanligt att en hjärtinfarkt visar sig som andnöd, svimning, yrsel, förvirring eller ett plötsligt försämrat allmäntillstånd, snarare än som tydlig bröstsmärta. Plötsliga och oförklarade förändringar hos en äldre anhörig är därför skäl att söka vård akut.

När ska du söka vård?

Ring 112 vid tryckande eller kraftig bröstsmärta som håller i sig, kommer i vila eller följs av andnöd, kallsvett, illamående eller svimning, och vid plötslig rivande smärta eller plötslig andnöd. Kontakta 1177 eller vårdcentralen samma dag om smärtan har gått över men var ny eller tryckande, eller om den beror på andning och kroppsläge utan tydlig förklaring. Återkommande besvär vid ansträngning, långvarig halsbränna och ömhet som inte går över bokar du tid för på vårdcentralen. Mer detaljerade råd finns i rutan om när du ska söka vård.