Kvinnors hjärtan – annorlunda symtom vid hjärtinfarkt och särskilda risker

Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i Sverige. Ungefär var tredje kvinna dör av hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt eller en annan sjukdom i hjärta och kärl – fler än av alla cancerformer tillsammans. Trots det uppfattas hjärtinfarkt fortfarande ofta som en mannens sjukdom, både av allmänheten och ibland inom vården.

Kvinnors hjärtan skiljer sig från mäns på flera sätt. Kvinnor insjuknar i snitt sju till tio år senare, symtomen vid infarkt är oftare diffusa, och orsakerna bakom infarkten är oftare andra än den klassiska åderförkalkningsproppen. Dessutom finns riskfaktorer som bara kvinnor har, kopplade till graviditet och klimakterium, och som sällan efterfrågas i vården.

Kunskapen om detta har ökat kraftigt det senaste decenniet, men den har inte nått fram överallt. Den här kunskapen behöver du själv ha med dig – för att känna igen symtomen, förstå din egen risk och kunna ställa rätt frågor när du träffar vården.

Hjärtinfarkt hos kvinnor – symtomen som lurar

Det vanligaste symtomet vid hjärtinfarkt är detsamma för kvinnor och män: tryck, tyngd eller smärta mitt i bröstet. Omkring nio av tio kvinnor med infarkt har bröstsmärta. Myten att kvinnor inte får ont i bröstet är alltså farlig, eftersom den kan få kvinnor att avfärda just det symtom som oftast är avgörande.

Skillnaden ligger i vad som kommer utöver bröstsmärtan, och i hur smärtan beskrivs. Kvinnor har oftare tre eller fler samtidiga symtom: andfåddhet, illamående eller kräkningar, kallsvett, en ovanlig och överväldigande trötthet, och smärta eller obehag i rygg, käke, hals, skulderblad eller båda armarna. Smärtan i bröstet beskrivs oftare som obehag, tyngd, brännande känsla eller "något som inte stämmer" än som skarp smärta. Hos en mindre andel kvinnor, framför allt äldre och personer med diabetes, saknas bröstsmärtan helt.

Konsekvensen av de mer diffusa symtomen är fördröjning. Kvinnor väntar i snitt längre innan de ringer 112, söker oftare vårdcentral i stället för akuten, och får oftare en felaktig första bedömning – symtomen tolkas som ångest, magbesvär eller muskelvärk. Varje timme som går innan kranskärlet öppnas betyder mer förlorad hjärtmuskel. Regeln är enkel: tryck i bröstet eller andra tydliga symtom som håller i sig mer än 15 minuter är 112, oavsett kön och oavsett hur "ofarligt" det känns. Läs mer om varningstecken i artikeln om ont i bröstet.

När kranskärlen ser normala ut

Den klassiska hjärtinfarkten beror på att ett åderförkalkningsplack spricker och en propp täpper till kranskärlet. Hos kvinnor är det fortfarande den vanligaste mekanismen, men betydligt oftare än hos män hittar läkaren inga förträngningar vid kranskärlsröntgen. Infarkt med öppna kranskärl, MINOCA, utgör 6–8 procent av alla infarkter och är två till tre gånger vanligare hos kvinnor. Bakom förkortningen gömmer sig flera olika sjukdomar som kräver olika behandling.

Mikrovaskulär sjukdom – när de små kärlen är problemet

Kranskärlsröntgen visar bara de stora kärlen på hjärtats yta. Blodet ska sedan vidare in i ett nätverk av kärl som är tunnare än ett hårstrå, och det är där det mesta av flödesmotståndet finns. Om de små kärlen inte kan vidga sig vid ansträngning, eller drar ihop sig när de borde öppna sig, får hjärtmuskeln syrebrist trots att de stora kärlen är öppna. Tillståndet kallas mikrovaskulär dysfunktion och är den vanligaste orsaken till kärlkramp med normala kranskärl, ett tillstånd som till största delen drabbar kvinnor.

Besvären är verkliga, påverkar livskvaliteten och ökar risken för framtida infarkt och hjärtsvikt, men patienterna har länge skickats hem med beskedet att hjärtat är friskt. ESC:s riktlinjer för kronisk kranskärlssjukdom från 2024 ger nu en stark rekommendation att utreda med funktionella mätningar – antingen under kranskärlsröntgen, där flödesreserv och kärlens reaktion på läkemedel mäts direkt, eller med magnetkamera eller PET. Behandlingen anpassas efter fyndet: betablockerare, ACE-hämmare och statin vid nedsatt flödesreserv, kalciumflödeshämmare och långverkande nitrater vid kärlkramp orsakad av kärlspasm. Riskfaktorkontroll och regelbunden fysisk träning är grundläggande.

SCAD – spontan kranskärlsdissektion

Vid SCAD uppstår en reva eller blödning i kranskärlets vägg utan att det finns åderförkalkning. Blodet som samlas mellan väggens skikt trycker ihop kärlet från utsidan och stoppar flödet. Nio av tio som drabbas är kvinnor, oftast mellan 45 och 55 år, och SCAD kan ligga bakom upp till var fjärde hjärtinfarkt hos kvinnor under 50. Den är också den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt under graviditet och de första veckorna efter förlossningen. Många har samtidigt fibromuskulär dysplasi, en kärlväggssjukdom som också kan finnas i njur- och halskärl, och utlösande faktorer är ofta kraftig fysisk ansträngning eller stark känslomässig stress.

Symtomen är som vid vanlig infarkt, men behandlingen skiljer sig. Ballongvidgning och stent, som är standard vid åderförkalkning, kan förvärra revan, och kärlet läker av sig självt hos de flesta inom några veckor till månader. Därför behandlas SCAD oftast med läkemedel och vila, med inläggning de första dagarna eftersom revan kan förlängas. Betablockerare används för att sänka trycket mot kärlväggen och tycks minska risken för återfall, och blodtrycket ska vara välkontrollerat. Mellan 10 och 30 procent drabbas igen under de följande åren. Hård styrketräning med andningshållning, tunga lyft och ny graviditet bör diskuteras med kardiolog. Hjärtrehabilitering är viktig även här, anpassad till att det inte är fråga om åderförkalkning.

Takotsubo – brustet hjärta

Takotsubo, i folkmun brustet hjärta, är en plötslig och tillfällig försvagning av hjärtats vänstra kammare. Spetsen slutar dra ihop sig och vidgas som en ballong, medan basen arbetar som vanligt – formen liknar den japanska bläckfiskfällan som gett tillståndet sitt namn. Utlösaren är oftast stark stress: ett dödsbud, ett överfall, en skilsmässa, en bilolycka, men lika gärna en svår infektion, en operation eller ett astmaanfall. Nio av tio som drabbas är kvinnor efter klimakteriet, och mekanismen tros vara att en flod av stresshormoner tillfälligt lamslår hjärtmuskeln.

Symtomen – bröstsmärta, andnöd, ibland svimning – liknar infarkt, EKG är ofta påverkat och troponin stiger. Diagnosen ställs när kranskärlsröntgen visar öppna kärl och ultraljud eller magnetkamera visar det typiska rörelsemönstret. Hjärtats pumpförmåga återhämtar sig i regel inom en till fyra veckor. Takotsubo är dock inte ofarligt: i akutskedet kan hjärtsvikt, rytmrubbningar och proppar i kammaren uppstå, och sjukhusdödligheten är i registerstudier jämförbar med den vid vanlig infarkt. Risken för återfall är låg men inte noll, omkring 1–2 procent per år. Behandlingen är stödjande och riktar sig mot hjärtsvikten under återhämtningen; ofta ges ACE-hämmare och vid behov vätskedrivande.

Klimakteriet och östrogen

Fram till klimakteriet har kvinnor påtagligt lägre risk för hjärt-kärlsjukdom än män i samma ålder. Östrogen håller LDL-kolesterolet nere och HDL uppe, gör kärlväggen mer elastisk, hjälper kärlen att vidga sig och dämpar inflammation. När äggstockarna slutar producera östrogen, i snitt vid 51 års ålder, förändras bilden inom några år. LDL-kolesterolet stiger med omkring 10 procent, blodtrycket ökar, fettet omfördelas till buken och insulinkänsligheten minskar. Risken för hjärtinfarkt och stroke ökar därefter snabbt och kommer i kapp männens under 60- och 70-årsåldern.

Kvinnor som kommer in i klimakteriet tidigt, före 45 och särskilt före 40 års ålder, har omkring 50 procent högre risk för hjärt-kärlsjukdom än kvinnor med menopaus vid normal ålder. Detsamma gäller efter kirurgiskt avlägsnande av äggstockarna i ung ålder. Ett tidigt klimakterium bör därför betraktas som en riskfaktor och leda till kontroll av blodtryck, blodfetter och blodsocker.

Frågan om hormonbehandling har en snårig historia. Observationsstudier på 1990-talet antydde att östrogen skyddade hjärtat, men den stora randomiserade WHI-studien 2002 visade i stället ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och blodpropp hos kvinnor som i snitt var 63 år när behandlingen startade. Senare analyser har nyanserat bilden: kvinnor som börjar behandlingen före 60 års ålder eller inom tio år efter menopausen tycks inte få ökad hjärtrisk, och östrogen via huden ger lägre risk för blodpropp än tabletter. Dagens hållning är tydlig: hormonbehandling ska inte ges för att förebygga hjärt-kärlsjukdom, men för kvinnor med besvärande klimakteriesymtom och låg hjärtrisk är den ett rimligt alternativ efter individuell bedömning. Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom, tidigare stroke eller blodpropp avråds behandling.

Graviditeten som stresstest för hjärtat

Under en graviditet ökar blodvolymen med nära hälften, hjärtat pumpar betydligt mer och insulinbehovet stiger. Graviditeten fungerar därför som ett naturligt arbetsprov för hjärta, kärl och ämnesomsättning. Kvinnor som utvecklar komplikationer visar att systemet har begränsad reserv, och det förutsäger sjukdom decennier senare.

Preeklampsi drabbar 3–5 procent av alla graviditeter i Sverige. Blodtrycket normaliseras oftast efter förlossningen, men kvinnan har kvar en kärlvägg som visat sig sårbar. ESC:s preventionsriktlinjer anger att en historia av preeklampsi, graviditetshypertoni eller graviditetsdiabetes ska leda till regelbunden kontroll av blodtryck och blodsocker. I praktiken sker det sällan – mödravården avslutar sin uppföljning några månader efter förlossningen och vårdcentralen får ofta ingen information. Här måste du som patient själv bära vidare uppgiften. Skriv in komplikationen i din egen sjukdomshistoria och nämn den vid varje hälsokontroll.

Graviditetsdiabetes bör följas av ett blodsockertest några månader efter förlossningen och sedan regelbundet, eftersom hälften utvecklar typ 2-diabetes inom tio till femton år. Viktkontroll, fysisk aktivitet och sund kost kan skjuta upp eller förhindra det. Läs mer i artikeln om diabetes och hjärtat.

Riskfaktorer som väger tyngre hos kvinnor

De klassiska riskfaktorerna gäller båda könen, men flera av dem slår hårdare mot kvinnor. Kvinnor med diabetes har ungefär 40 procent högre relativ risk för kranskärlssjukdom än män med diabetes, och diabetes raderar i stort sett det skydd som kvinnor annars har före klimakteriet. Rökning ökar den relativa risken för hjärtinfarkt mer hos kvinnor än hos män, och kombinationen rökning och p-piller ökar risken för blodpropp och stroke påtagligt, i synnerhet efter 35 års ålder. Högt blodtryck är vanligare hos kvinnor än hos män efter 65 års ålder, och kvinnor tycks få skador på hjärta och kärl vid lägre tryck.

Inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar som reumatoid artrit, SLE och psoriasisartrit drabbar främst kvinnor och ger en kraftigt ökad hjärtrisk som inte fångas av vanliga riskmodeller. Unga kvinnor med SLE har många gånger högre infarktrisk än jämnåriga friska. Behandling mot bröstcancer – antracykliner, trastuzumab och strålning mot vänster bröstkorg – kan skada hjärtmuskeln och kranskärlen, och kvinnor som behandlats bör få hjärtat följt. Polycystiskt ovariesyndrom, depression, långvarig stress och sömnbrist är andra faktorer där sambandet med hjärtsjukdom är starkare hos kvinnor.

Vanliga riskmodeller som SCORE2, som vårt risktest bygger på, tar inte hänsyn till graviditetskomplikationer, tidigt klimakterium eller autoimmun sjukdom. Har du någon av dem ligger din verkliga risk sannolikt högre än det beräknade värdet, vilket kan motivera tidigare eller mer aktiv behandling.

Underdiagnostik och ojämlik vård

Kvinnor är underrepresenterade i den forskning som vården bygger på: i de stora läkemedelsstudierna inom hjärt-kärlområdet utgör kvinnor ofta bara en fjärdedel till en tredjedel av deltagarna. Doser, biverkningsprofiler och behandlingseffekter är därför i hög grad kartlagda på män.

Svenska registerdata från SWEDEHEART visar att skillnaderna finns även i vården. Kvinnor med hjärtinfarkt har historiskt fått kranskärlsröntgen, ballongvidgning, statiner och blodtryckssänkande läkemedel i lägre utsträckning än män, även efter justering för ålder och andra sjukdomar, och en del av kvinnornas sämre överlevnad kan förklaras av underbehandlingen. Skillnaderna har minskat men inte försvunnit. Kvinnor deltar också i lägre grad i hjärtrehabilitering, trots att nyttan är minst lika stor, och de får mer sällan remiss dit. Bröstsmärta hos kvinnor på akuten leder mer sällan till EKG inom tio minuter och troponinprov, och kvinnor med kärlkramp och normala kranskärl avskrivs oftare utan vidare utredning.

Orsakerna är flera: kvinnornas högre ålder och fler samtidiga sjukdomar, mer diffusa symtom, riskmodeller som underskattar kvinnors risk, och en kvarlevande föreställning om hjärtinfarkt som en manlig sjukdom.

Vad du som kvinna bör kräva av vården

Du har rätt till samma utredning och behandling som en man med samma symtom. Några konkreta saker att hålla fast vid:

• Vid bröstsmärta eller misstänkt infarkt: EKG inom tio minuter och blodprov för troponin. Nöj dig inte med beskedet att det "troligen är stress" utan att dessa två är gjorda.
• Efter en infarkt: fråga vad som orsakade den. Var det ett sprucket plack, SCAD, kärlspasm eller takotsubo? Svaret styr behandling, prognos och vad du själv bör undvika.
• Vid kärlkramp med normala kranskärl: be om utredning av mikrovaskulär sjukdom och kärlspasm, och om en behandlingsplan för symtomen. Besvären är inte inbillade.
• Efter preeklampsi, graviditetsdiabetes eller förtidsbörd: be om att det dokumenteras som riskfaktor och om en plan för uppföljning av blodtryck och blodsocker.
• Efter hjärtinfarkt eller SCAD: be om remiss till hjärtrehabilitering och gå dit.
• Be om att få dina läkemedelsdoser och biverkningar diskuterade. Kvinnor får oftare biverkningar av vissa hjärtläkemedel vid standarddoser, delvis på grund av lägre kroppsvikt och långsammare nedbrytning.

Fråga också om din risk har bedömts med hänsyn till kvinnospecifika faktorer. Den som bedömer din risk bör känna till din graviditetshistoria, när du kom in i klimakteriet och om du har någon inflammatorisk sjukdom.

När ska du söka vård?

Ring 112 vid tryck, tyngd eller smärta i bröstet som varar mer än 15 minuter, vid plötslig andnöd med kallsvett och illamående eller vid svimning med hjärtklappning – oavsett om smärtan känns mild eller om du "bara" känner dig konstig. Kontakta vårdcentral eller 1177 samma dag vid återkommande bröstobehag vid ansträngning, nytillkommen andfåddhet eller högt blodtryck efter förlossningen. Boka en vanlig tid om du haft graviditetskomplikationer, kommit in i klimakteriet tidigt eller har en autoimmun sjukdom och inte fått din hjärtrisk bedömd.